程相超，趙建紅，袁啟東，李長(zhǎng)江

（河南省直第三人民醫(yī)院普外科，河南鄭州 460006）

T管皮下埋藏法在長(zhǎng)期膽道引流術(shù)中的臨床應(yīng)用

程相超，趙建紅，袁啟東，李長(zhǎng)江

（河南省直第三人民醫(yī)院普外科，河南鄭州 460006）

目的：探討T管皮下埋藏法在膽道長(zhǎng)期引流術(shù)中的治療效果。方法：回顧性分析2008年1月～2010年2月本科行膽管手術(shù)后T管長(zhǎng)期引流治療患者13例，患者均行手術(shù)后T管皮下埋藏法治療。結(jié)果：全組患者中發(fā)生T管引流口感染1例；并發(fā)T管脫入腹腔1例，行局麻手術(shù)取出T管治愈；并發(fā)膽總管結(jié)石殘留1例，行手術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石治愈；合并手術(shù)后膽管狹窄1例，行經(jīng)T管竇道膽道狹窄擴(kuò)張后治愈?；颊呷炕卦L滿意。結(jié)論：采用T管皮下埋藏法治療長(zhǎng)期膽道引流術(shù)患者，手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可明顯減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

皮下埋藏法；T管引流；手術(shù)；治療

膽總管切開手術(shù)后置入T管引流是膽道外科常用的手術(shù)方式，其具有引流膽汁、控制膽道感染、促進(jìn)局部炎癥、水腫消退等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于T管引流及安放時(shí)間長(zhǎng)，腹壁有手術(shù)創(chuàng)口，需要定期換藥及應(yīng)用抗生素治療，不僅給患者的機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷和損害，痛苦大，影響患者的生活，而且給患者的心理造成了一定的創(chuàng)傷。尤其對(duì)于合并膽管狹窄或膽道損傷需要長(zhǎng)期安放T型支架引流管的患者，T管給患者帶來(lái)的痛苦和心理的恐懼更大。為減輕患者的痛苦，提高膽道引流術(shù)后患者的生活質(zhì)量，筆者采用T管皮下埋藏法治療膽道引流術(shù)后患者13例，取得了較好的治療效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例中患者男8例，女5例，年齡27～73歲，平均48.5歲。膽管癌手術(shù)后行T管支架引流6例，肝總管狹窄行肝總管成型術(shù)后T管引流4例，膽總管損傷膽管修復(fù)T管引流3例。全部患者均行開腹膽囊切除，膽管探查T管引流。T管型號(hào)12～24號(hào)。

1.2 手術(shù)方法

患者按照常規(guī)膽道手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)，安放T管根據(jù)病情的需要選擇合適型號(hào)的T型引流管，如果患者合并膽管結(jié)石，或膽管狹窄，盡可能選用粗大T型管，為方便術(shù)后膽道殘石或膽道狹窄進(jìn)行經(jīng)T管竇道治療。安放T管時(shí)，接觸腹膜處T管使用10號(hào)絲線結(jié)扎，結(jié)扎線從T管引流口引出，縫合固定于T管引流口皮膚下，預(yù)防T管滑脫入腹腔?；颊呤中g(shù)后1周經(jīng)過(guò)夾閉T管及T管造影正常后，消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾，行T管引流口周圍浸潤(rùn)麻醉，再次消毒皮膚及T管，緊貼腹壁處結(jié)扎或堵塞封閉T管，將T型引流管埋植于皮下，縫合皮膚，敷料包扎，定期換藥，直至皮膚愈合。拔出T管前根據(jù)需要行T管造影檢查，造影檢查時(shí)T管安放部位皮膚浸潤(rùn)麻醉，皮膚切口1 cm，找到T管進(jìn)行細(xì)針穿刺T管造影檢查，造影正常后鉗夾拔出T型引流管，皮膚竇道經(jīng)換藥自行愈合。如果需要進(jìn)行相關(guān)治療，可同時(shí)進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

T管安放時(shí)間為90～215 d，平均183 d。全組患者中發(fā)生T管引流口感染1例；并發(fā)T管脫入腹腔1例，行局麻手術(shù)取出T管治愈；并發(fā)膽總管結(jié)石殘留1例，行術(shù)后經(jīng)T管竇道取石治愈；合并手術(shù)后膽管狹窄1例，行經(jīng)T管竇道膽道狹窄擴(kuò)張后治愈?；颊呷炕卦L滿意。

3 討論

T管引流是膽道外科常見的手術(shù)方式，常用于膽總管切開探查后T管置入，膽道狹窄或膽管損傷修補(bǔ)術(shù)后T管膽道引流和支架作用，膽腸吻合術(shù)后T管膽道減壓引流作用。放置T管的目的是為了引流膽道進(jìn)行減壓，防止術(shù)后早期因膽道炎癥、乳頭部痙攣水腫、膽道黏膜損傷出血和血凝塊形成、膽道殘石等影響膽道流暢而發(fā)生膽漏。盡管目前許多學(xué)者進(jìn)行膽管Ⅰ期直接縫合，也取得不錯(cuò)的效果，有雜志報(bào)道行膽總管探查術(shù)后Ⅰ期縫合膽總管而不安放T型引流管，然而膽總管Ⅰ期縫合的適應(yīng)證目前并未統(tǒng)一[1]，術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥處理困難。而安放有T型引流管的患者，手術(shù)后可以通過(guò)T管竇道進(jìn)行膽道鏡和介入治療多種膽道疾病，而不需要開腹手術(shù)。所以T管引流仍然是膽道外科不可廢棄的手術(shù)方式。

手術(shù)后安放的T型引流管一方面局部需要清潔，需要定期換藥，為防止T管脫落的固定線刺激皮膚疼痛，影響患者的活動(dòng)，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間帶T管導(dǎo)致患者不必要的心理負(fù)擔(dān)[2]。另一方面，裸露體外的T型引流管有少部分因患者不慎使引流管脫出，引起膽漏和腹膜炎等并發(fā)癥。T管皮下埋藏治療方法可明顯減輕手術(shù)后患者T管的疼痛和不適，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

T管拔除前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查和T管膽道造影以排除膽道疾病。T管造影時(shí)可以通過(guò)細(xì)針穿刺進(jìn)入皮下埋藏的T管內(nèi)，回抽抽出膽汁，確認(rèn)穿刺準(zhǔn)確后，緩慢注入膽道造影劑，同時(shí)拍片或透視觀察膽管顯影情況，造影完成后，先回抽注射器抽出T管和膽道內(nèi)造影劑，進(jìn)行膽道減壓，預(yù)防膽道內(nèi)壓力過(guò)高引起T管穿刺點(diǎn)膽漏引起感染和疼痛。膽道造影結(jié)果正常后，可以用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉T管埋藏處皮膚，切開0.5 cm切口，剪斷或松解皮下T管固定縫合線，小心拔出T型引流管。T管竇道口利用油紗布填塞包扎固定，定期換藥，大多3～5 d后自行愈合。對(duì)于T管造影后膽管內(nèi)狹窄或合并結(jié)石殘留，需要進(jìn)行相關(guān)治療的患者，經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備后，局部麻醉拔出T管后，經(jīng)竇道注入1%利多卡因黏膜麻醉后，進(jìn)行膽管的介入擴(kuò)張治療或膽道鏡取石治療，治療結(jié)束后根據(jù)不同情況安放竇道引流管或進(jìn)行其他治療。本組患者中并發(fā)膽總管結(jié)石殘留1例，行手術(shù)后經(jīng)T管竇道取石治愈，合并手術(shù)后膽管狹窄1例，經(jīng)T管竇道擴(kuò)張后治愈。

手術(shù)結(jié)束時(shí)妥善固定T管非常重要，牢固合理的固定可以預(yù)防T管在皮下埋藏后脫入腹腔內(nèi)，為將來(lái)拔出T管時(shí)做準(zhǔn)備。如果在手術(shù)時(shí)固定線固定在腹腔內(nèi)，在拔出T管時(shí)，需要拆除固定縫合線，操作非常困難。有1例患者因手術(shù)后T管固定不牢固脫入腹腔，后經(jīng)局部麻醉小切口進(jìn)入腹腔后引出T管治愈。筆者調(diào)整和改進(jìn)了手術(shù)治療方案，安放T管時(shí)，接觸腹膜處T管應(yīng)用10號(hào)絲線結(jié)扎，結(jié)扎線從T管引流口隨T管同時(shí)引出，固定線縫合固定于T管引流口皮膚下，預(yù)防T管滑脫入腹腔。經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累和方法的改進(jìn)后，T管固定牢固，沒有再發(fā)生T管脫入腹腔或拔出T管困難等情況。

放置T管的患者每日引流膽汁800 ml左右,水電解質(zhì)大量丟失?；颊吒壮霈F(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[3]。為減少膽汁的丟失，手術(shù)后在沒有膽漏的情況下，術(shù)后5 d開始間斷夾閉T管，沒有膽漏的情況下，可以完全夾閉T管，如果患者沒有不適感覺，可以行T管皮下埋藏。埋藏時(shí)要進(jìn)行操作部位皮膚和T管的嚴(yán)格消毒，進(jìn)行操作部位的皮膚局部浸潤(rùn)麻醉，拆除T管皮膚固定線，將T管向外輕輕牽引，同時(shí)向下輕壓T管處腹壁，使T管向外拔出0.5～1.0 cm，同時(shí)應(yīng)預(yù)防T管脫出膽總管，助手持2把血管鉗，夾持T管，操作者用雙10號(hào)絲線在2把彎鉗間結(jié)扎T管，使T管腔閉塞，剪除外面多余T管管道，T管殘端管腔內(nèi)妥善擦洗和消毒后，松開血管鉗，任T管自行回縮皮下組織中，T結(jié)扎線縫合固定于皮下，預(yù)防T管脫入腹腔，方便日后拔管，安放皮下引流條后縫合皮膚，定期換藥直至切口愈合。

對(duì)于安放T管的管徑可根據(jù)不同的目的進(jìn)行相應(yīng)的選擇。如果膽道探查時(shí)，膽總管單純結(jié)石或陰性探查，需要后期經(jīng)T管竇道治療機(jī)會(huì)非常小的患者，可以選擇管徑細(xì)小的T管，這樣T管對(duì)患者的刺激和影響小，手術(shù)后異物感和局部刺激癥狀輕，患者舒適性好。對(duì)于膽管病變復(fù)雜，手術(shù)后需要經(jīng)T管竇道進(jìn)行相關(guān)治療可能性大的患者，盡可能安放管徑粗大的T管，方便后期的治療。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防非常重要，根據(jù)有關(guān)雜志報(bào)道[4]，T管引流術(shù)后最常見的并發(fā)癥是感染，膽汁性腹膜炎，膽道出血，T管脫落，膽道狹窄，結(jié)石殘留，拔管困難等[5-6]。本組患者中發(fā)生T管引流口感染1例；并發(fā)T管脫入腹腔1例，行局麻手術(shù)取出T管治愈。

[1]趙登秋,陳一塵,朱克明,等.36例膽道探查T管引流術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治[J].肝膽外科雜志,2005,13(4):294-296.

[2]李莉，周曉蘭.腹腔鏡T管引流術(shù)與內(nèi)置管引流術(shù)兩種術(shù)式對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(4):664-665.

[3]刑昌贏,朱泰來(lái).老年患者圍手術(shù)期水電解質(zhì)及酸堿平衡[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2000,14(1):18.

[4]陳益君,高文燦,楊軍,等.拔管前T型管竇道造影對(duì)拔管后膽漏的預(yù)防價(jià)值(附12例報(bào)告)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(10):630-632.

[5]許杰藝,冼德偉,賴建國(guó),等.關(guān)雅青腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(8):44.

[6]李育濤.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)在膽道梗阻疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(28):49-50.

Clincal application of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage

CHENG Xiangchao;ZHAO Jianhong;YUAN Qidong;LI Changjiang
(Department of Abdominal Surgery,the Third People′s Hospital of Henan Province,Zhengzhou 450006,China)

Objective:To study the therapeutic efficacy of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage.Methods:The clinical data of the 13 cases with T-tube hypodermic embedding were retrosperc tively analyzed from January 2008 to February 2010 in our hospital..Results1 case happened T-tube aperture infection in All the cases;1 case T-tube to escape from skin into abdominal cavity,and was cured by operation;1 case happened common duct stones residual,was cured by choledochoscope calculus removed；1 case happened stenosis of bile duct,was cured by dilat,all the patients to be visited satisfaction.Conclusion:T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage is a simple and low wound operation,can reduce the pain,elevat quality of life.

Hypodermic embedding;T-tube drainage;Treatmen;Operation

R575

A

1674-4721（2010）12（a）-019-02

程相超（1974-），男，昆明醫(yī)學(xué)院碩士研究生，普外科副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)普外各種疾病的診斷和治療。

2010-09-27）