唐 平

（湖南省岳陽市華容縣婦幼保健院，湖南華容 414200）

稽留流產(chǎn)因胎盤組織有時機化，與子宮壁粘連緊密造成刮宮困難，稽留時間長，可能發(fā)生凝血功能障礙導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血危及患者生命?；袅鳟a(chǎn)有效的處理方式是清宮術(shù)[1]。傳統(tǒng)的清宮術(shù)操作有一定的盲目性，造成清宮不全、子宮穿孔、宮頸裂傷、人工流產(chǎn)綜合征、術(shù)后宮頸粘連及宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。本組在床邊超聲監(jiān)護(hù)、引導(dǎo)下行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年6月，本院因稽留流產(chǎn)住院行床邊監(jiān)護(hù)、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的患者共82例。所有患者符合稽留流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：動態(tài)觀察確定胚胎死亡2周以上；停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛或不規(guī)則陰道流血；B超確診胚胎死亡?；颊吣挲g21～34 歲，平均（27.5±3.2）歲；停經(jīng) 8～18 周，平均（13.1±2.5）周；初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦34例。另取2008年1～12月未在超聲監(jiān)護(hù)、引導(dǎo)下而行常規(guī)清宮術(shù)的稽留流產(chǎn)患者51例作為歷史對照。 該 51例患者年齡20～33歲，平均（27.1±3.3）歲；停經(jīng)8～20 周，平均（13.5±2.7）周；初產(chǎn)婦 31 例，經(jīng)產(chǎn)婦 20 例。兩組患者在年齡、孕周、產(chǎn)次等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有基線可比性。

1.2 術(shù)前處理

所有患者入院均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等常規(guī)。有感染征象者使用抗生素，并糾正凝血功能的異常。 并于第 1 天 19：00，第 2 天 7：00、19：00 各口服米非司酮50 mg，第3天7：00陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg。用藥后2～4 h行刮宮術(shù)。

1.3 床邊超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)

患者取截石位。超聲醫(yī)師位于患者右側(cè)，探頭置于恥骨聯(lián)合上緣，清晰顯示宮腔及內(nèi)容物。如果子宮過度后屈，膀胱欠充盈，可通過尿管向膀胱推注0.9%NaCl溶液100～300 ml。麻醉生效后，手術(shù)醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下使探針到達(dá)宮底。取出探針，擴宮棒擴宮。B超引導(dǎo)負(fù)壓吸頭或刮匙到達(dá)胚囊位置，吸刮宮腔內(nèi)妊娠物。在手術(shù)過程中探頭不斷移動掃察，注意子宮的縱向、橫向、斜切面等多角度的檢查，以避免損傷正常子宮組織及漏吸等情況的發(fā)生。B超確認(rèn)宮內(nèi)已無胚胎組織，宮內(nèi)膜呈線形回聲，宮內(nèi)未見明顯出血，手術(shù)操作者手感粗糙后結(jié)束手術(shù)。常規(guī)清宮組手術(shù)醫(yī)生不用超聲引導(dǎo)，僅憑手感和經(jīng)驗盲視操作，其他手術(shù)過程基本相同。

1.4 結(jié)局評價指標(biāo)

①手術(shù)時間；②手術(shù)出血量；③近期并發(fā)癥（包括子宮穿孔、宮頸裂傷、人工流產(chǎn)綜合征、圍手術(shù)感染等）；④遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括清宮不全、術(shù)后宮頸粘連、宮腔粘連、月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少和閉經(jīng)等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

手術(shù)時間和術(shù)中出血情況見表1?？芍策叧曄滦谢袅鳟a(chǎn)清宮術(shù)較傳統(tǒng)盲視稽留流產(chǎn)清宮術(shù)縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量。

表1 手術(shù)情況比較（±s）

表1 手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）引導(dǎo)組（n=82）對照組（n=51）t值 P值8.2±2.9 9.8±3.0 3.053 0.003 52.4±21.4 75.8±22.5 6.012 0.000

2.2 并發(fā)癥的比較

所有患者均未出現(xiàn)子宮穿孔和宮頸裂傷；而人工流產(chǎn)綜合征在B超引導(dǎo)組要低于盲視清宮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；雖然引導(dǎo)組圍術(shù)期感染率為4.9%，要低于盲視組的7.8%，但未見有統(tǒng)計學(xué)差異。遠(yuǎn)期并發(fā)癥B超引導(dǎo)組均未見清宮不全患者，而盲視組出現(xiàn)5例，為9.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而該5例患者均在B超引導(dǎo)下二次清宮至清理干凈；遠(yuǎn)期宮頸宮腔粘連的引導(dǎo)組發(fā)生率為3.7%，要低于盲視組的11.8%，但未見有統(tǒng)計學(xué)差異；月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少和閉經(jīng)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥引導(dǎo)組發(fā)生率為3.7%，也要低于盲視組的17.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 手術(shù)并發(fā)癥的比較（%）

3 討論

清宮手術(shù)時間短，操作簡單。因此很多產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為盲視下操作也可以滿足臨床要求。而對于稽留流產(chǎn)，死胎存留在宮腔內(nèi)胎盤胎膜陳舊、壞死、機化，與子宮壁粘連，刮宮較困難，易造成子宮穿孔及流血過多，尤其對于胎死宮內(nèi)時間較長，壞死、機化、粘連更嚴(yán)重，處理難度更大[2-3]。但本組通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，盲視下的清宮術(shù)有比較高的手術(shù)并發(fā)癥，包括人工流產(chǎn)綜合征、圍手術(shù)感染、清宮不全、術(shù)后宮頸粘連、宮腔粘連、月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少和閉經(jīng)等。雖然沒有出現(xiàn)子宮穿孔、致命性大出血、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，但人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率達(dá)13.7%，清宮不全發(fā)生率達(dá)9.8%，術(shù)后宮頸宮腔粘連發(fā)生率為11.8%，而術(shù)后月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少和閉經(jīng)等并發(fā)癥則高達(dá)17.7%，這些都不容忽視。

本組通過超聲下行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)和傳統(tǒng)盲視稽留流產(chǎn)清宮術(shù)作為歷史對照，比較顯示超聲下稽留流產(chǎn)清宮術(shù)手術(shù)時間由平均9.8 min縮短至8.2 min，而術(shù)中出血量由平均75.8 ml縮短至52.4 ml，提示超聲監(jiān)護(hù)、引導(dǎo)下行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)明顯減少了手術(shù)難度。而在減少手術(shù)難度的同時，相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥也有明顯減少。人工流產(chǎn)綜合征由13.7%下降到3.7%，主要是B超監(jiān)視下減少了對子宮內(nèi)膜的反復(fù)刺激和廣泛的損傷面。更為重要的是，B超監(jiān)視下無一例清宮不全發(fā)生。超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)清宮術(shù)后即刻行超聲檢查宮內(nèi)情況有明顯的優(yōu)勢。宮腔內(nèi)剛剛被負(fù)壓吸引，即使有宮腔內(nèi)有出血，也是新鮮血液而不是凝血塊，在超聲顯像下呈液性暗區(qū)，在暗區(qū)的襯托下更易顯示有無高回聲殘留物及蛻膜組織，如果此時檢查沒有任何異常高回聲，那么就可以肯定已經(jīng)完全吸刮干凈。而本組盲視組有5例出現(xiàn)清宮不全，占9.8%。而該5例患者均在B超引導(dǎo)下二次清宮至清理干凈。當(dāng)然，本組也顯示超聲下行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少和閉經(jīng)等發(fā)生的比例也明顯下降，主要也是減少了子宮內(nèi)膜的反復(fù)刺激所致。

當(dāng)然，超聲下行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)也有一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。為進(jìn)一步減少損傷，筆者的體會是：在無負(fù)壓下，將宮腔吸引器送入宮腔，然后維持負(fù)壓，進(jìn)行刮吸，整個過程動作要輕柔；吸宮時如遇組織堵塞吸頭，應(yīng)迅速將組織挾取后再繼續(xù)吸宮；吸宮時要特別注意兩側(cè)宮角及宮底部，如感覺仍有組織，可用刮匙搔刮一遍；如感覺到子宮壁已變粗糙及觀察到吸瓶內(nèi)出現(xiàn)血性泡沫，B超提示子宮內(nèi)已清空，可結(jié)束手術(shù)。近期也有研究[4-5]表明：宮腔鏡下行清宮術(shù)也很有優(yōu)勢。因此對于孕期較長的、考慮粘連機化比較嚴(yán)重的稽留流產(chǎn)患者，也可嘗試采用宮腔鏡下清宮術(shù)。

總之，本研究證實：在床邊超聲監(jiān)護(hù)、引導(dǎo)下行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)，可以減少手術(shù)難度，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:86.

[2]馮燕平,馮永福,何小靜.經(jīng)陰道彩超診斷宮內(nèi)殘留物的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(19):126,132.

[3]陳玉仙.稽留流產(chǎn)72例診治分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(4):310-311.

[4]趙亮,徐澤偉.彩色多普勒超聲診斷流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物的價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(7):128-129.

[5]高承香,張凌云,姜妮娜,等.宮腔鏡下行清宮術(shù)280例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2007,1(11):76.