黃運(yùn)良 熊海林 舒娟 劉建雄 蔡惠高

乳腺癌是惡性腫瘤中最為常見的一種，女性是其高發(fā)群體，發(fā)病率有不斷上升趨勢。由于醫(yī)學(xué)上乳腺癌發(fā)病機(jī)制研究的廣泛開展，術(shù)后綜合治療方案變得更加先進(jìn)，患者接受保乳手術(shù)后序貫放化療后能夠得到良好的治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)對2007年1月至2010年1月我院65例乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)后序貫放化療取得的良好效果報(bào)導(dǎo)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共計(jì)65例，均為2007年1月至2010年1月我院治療的早期乳腺癌女性患者，年齡27～55歲，平均(42±3.5)歲。所有患者均經(jīng)組織學(xué)活檢明確診斷，且均有自愿保留乳房的要求，并具備全程治療的經(jīng)濟(jì)能力和接受終生隨訪的條件。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期:T1NOMO 44例，TisNOM0 8例，TlNlM0 8例，T2N1 m0 5例。均接受術(shù)后化療及放療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口設(shè)計(jì) 結(jié)合美國NSAB運(yùn)用的二切口，主要指的是腫瘤切除口、腋窩解剖切口，將手術(shù)切緣與腫瘤的距離控制在2 cm以上，將少許皮膚切除，游離皮瓣約3 cm。對于腫瘤在乳腺外上象限時(shí)需實(shí)施單一切口。其切除對象涉及到了腫塊所在腺體、表面皮膚、腺體下胸大肌筋膜，把切除何象限逐漸擴(kuò)大后把乳腺組織切除。將腫瘤全部切除時(shí)，對于乳腺增大切除的患者需要對腺體和皮下組織進(jìn)行合理地縫合，最后將皮膚縫合。若患者需象限切除，則無需縫合腺體，只需合理游離附近的脂肪組織填充殘腔，對于腫瘤處于乳腺外側(cè)，則需要調(diào)整游離的大小背闊肌瓣填充殘腔。

1.2.2 切緣措施 切緣與瘤緣的距離在2 cm以上，擴(kuò)大乳腺組織并實(shí)施切除后分別縫線，主要是針對切緣的內(nèi)、外、上、下緣、乳頭等部位，同時(shí)做好標(biāo)記并快速做冰凍組織學(xué)檢查，當(dāng)切緣癌呈現(xiàn)陽性，則采取擴(kuò)大切除至呈現(xiàn)陰性。排除腫塊位于外上象限的患者，腋窩均實(shí)施不同的切口，將腋窩淋巴結(jié)完全清理。本次研究資料中的65例均接受了腋窩淋巴結(jié)的清理。

1.3 術(shù)后治療與隨訪 患者結(jié)束手術(shù)后的7～9 d需接受化療，治療方案通常采用擇環(huán)磷酰胺+阿霉素+5氟尿嘧啶(CAF)方案，化療時(shí)間持續(xù)6個(gè)周期。在完成化療后10 d左右使用4-6MeV直線加速器放射持續(xù)治療5周，主要包含了全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需在同側(cè)鎖骨區(qū)50Gy。若患者的近瘤切緣和腫瘤周圍普遍出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌，需在化療2周期實(shí)施放療，完成放療后重復(fù)實(shí)施4個(gè)周期的化療。激素受體(ER、PR)陽性者在化療完成后服用三苯氧胺20 mg/d，持續(xù)時(shí)間為3～5年。對患者回訪次數(shù)為6個(gè)月/1次，同時(shí)實(shí)施鉬靶X線攝片、B超檢查。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。隨訪期內(nèi)有4例距手術(shù)時(shí)間3年局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病灶直徑約1.2 cm，再次行改良根治術(shù)，后隨訪至今未見再發(fā)征象，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

3 討論

病變處于組織學(xué)或臨床的早期階段通常稱為早期乳腺癌，該時(shí)期的癌僅存在乳腺，并未發(fā)生遠(yuǎn)處及甚少淋巴轉(zhuǎn)移，患者接受治療后大多數(shù)能夠保持較長時(shí)間的生存。乳腺癌根治術(shù)一直以來都是治療乳腺癌的重要途徑。一般早期未檢查出有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌基本上都采用乳癌根治術(shù)進(jìn)行治療［1］。隨著時(shí)間的推移，人們認(rèn)識到了乳腺癌屬于全身性疾病，盡管為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的I期病例，依舊會有患者因血運(yùn)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)死亡，且擴(kuò)大手術(shù)范圍并非能使治療效果改善，若實(shí)施乳癌根治切除術(shù)將造成很大的損傷，尤其是較多的并發(fā)癥。此認(rèn)識成為了乳腺癌保乳手術(shù)的醫(yī)學(xué)理論。

保乳手術(shù)在乳腺癌病理類型未出現(xiàn)限制條件。盡管對于年輕的患者而言常出現(xiàn)較高的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，如今，年齡、腋窩淋巴結(jié)狀況、陽性家族史均不再是保乳手術(shù)的禁忌證。保乳手術(shù)主要適用于:(1)乳房、腫塊比例合理，切除腫塊后可以把保持乳房外形完好的保留;(2)非中央?yún)^(qū)腫瘤與乳頭及乳暈的距離較遠(yuǎn);(3)腋窩淋巴結(jié)N0～N1;(4)經(jīng)鉬靶X線片、B超確定的單發(fā)病灶者;(5)患者提出保乳，并接受持續(xù)的放化療。此次研究中的65例均依照上述條件選擇治療方式。出現(xiàn)下列情況需禁止保乳手術(shù):(1)鉬靶X線片、B超確定的多象限多發(fā)病灶者:(2)乳腺癌出現(xiàn)于妊娠前3個(gè)月內(nèi);(3)哺乳期發(fā)生的乳腺癌;(4)標(biāo)本切緣陽性，實(shí)施大切除后未能呈陰性者;(5)患者存在膠原血管性疾病;(6)患者存在放射治療病史［2］。相對禁忌證:腫瘤體形大，邊界模糊，位置較偏，切緣無法取得理想的美容效果。

本次資料中的65例患者接受了保乳術(shù)序貫放化療治療后，均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅4例在術(shù)后3年出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)。根據(jù)臨床資料顯示，早期乳腺癌的保乳治療類似于改良根治術(shù)。而與全乳切除手術(shù)相比，保乳手術(shù)除局部復(fù)發(fā)率較高，不管是無病生存率或者總生存率差異均無顯著性意義。表明早期乳腺癌接受保乳手術(shù)能的效果基本等同于根治手術(shù)的療效，能夠取代根治術(shù)的治療。保乳手術(shù)大大降低了患者的心理壓力，改善了患者的質(zhì)量。本組65例患者的適應(yīng)證選擇嚴(yán)格，僅4例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率較低。筆者認(rèn)判定早期乳腺癌保乳手術(shù)后序貫放化療具有良好的治療效果，且美容作用顯著。

［1］張保寧.乳腺癌保乳手術(shù)研究進(jìn)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(3):204.

［2］李樹玲.乳腺腫瘤學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:391-392.