韓潤芳

病案是指患者在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料的總稱。病案是患者病情及醫(yī)師進行醫(yī)療過程的如實反映，是醫(yī)師進行醫(yī)療工作的依據(jù)，是醫(yī)療、教學、科研、預防及醫(yī)院管理的重要醫(yī)學信息資源，是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

病案管理是一門集多學科為一體的具有較強科學性、專業(yè)性、技術性的綜合學科，涉及到多種學科的知識；是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的歷史反映；是醫(yī)院管理的重要組成部分。在此，結(jié)合本院病案管理實際情況談一點體會。

1 病案書寫中存在的問題

1.1 病案首頁書寫中存在的問題

病案首頁是醫(yī)療統(tǒng)計最基本的數(shù)據(jù)來源，要求每項記錄完整、準確。①身份證號漏填、填寫不詳、未帶或根據(jù)患者年齡自行編寫；②損傷、中毒的外部因素漏填或填寫不具體；③住址填寫不詳，聯(lián)系人姓名漏填、亂填現(xiàn)象較為普遍；④職業(yè)填寫不準確，未按衛(wèi)生部統(tǒng)計報表制度中《職業(yè)與分類》要求填寫；⑤手術記錄、輸血品種和危重患者搶救次數(shù)漏填或錯填；⑥個別病案無科主任或質(zhì)控人員簽名而輕易出科。

1.2 入院記錄中存在的問題

①主訴超過20個字，不能導致主要診斷；②現(xiàn)病史過于簡單，缺少疾病的原因和誘因、疾病初發(fā)情況、發(fā)展情況、自覺癥狀及治療情況等；③既往史填寫不詳細或漏填，如患者有藥物過敏史，但未具體描述過敏表現(xiàn)；④個人史中月經(jīng)、生育史填寫錯誤，如小兒、男性患者出現(xiàn)月經(jīng)、生育史；⑤體格檢查缺項，體溫、脈搏等不填寫。

1.3 病程記錄書寫中存在的問題

病程記錄是繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等[1]。①首次病程錄與入院記錄主訴不相符；②上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師審閱、修改并簽名；③對實驗室及其他輔助檢查的異常結(jié)果缺少分析、處理意見，或者記錄過于簡單，不能反映疾病的轉(zhuǎn)歸過程；④對次要診斷在病歷中查不到任何診斷依據(jù)；⑤患者住院時間長達1個月，無階段小結(jié)，或超過2個月無第2次階段小結(jié)；⑥特殊操作記錄（腰椎穿刺、胸、腹腔穿刺、各類插管等）與病程記錄混合書寫[2]；⑦特殊用藥或更換用藥無分析；⑧搶救記錄過于簡單，未記錄患者病情變化情況、搶救時間及措施、搶救結(jié)果等。

2 狠抓病案書寫管理，促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高

2.1 健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，完善制度規(guī)范

2.1.1 建立三級病案質(zhì)量監(jiān)控組織

①醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會；②醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制專家組；③各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制組。三級組織緊密銜接、層層抓落實，構(gòu)成一個結(jié)構(gòu)清晰、職責明確、動態(tài)監(jiān)控的病案質(zhì)控網(wǎng)絡體系。

2.1.2 健全病案書寫各項規(guī)章制度

現(xiàn)代管理學認為，規(guī)章制度是最具權威的約束力[3]。為進一步規(guī)范醫(yī)院病歷書寫格式，加強病歷書寫內(nèi)涵，巴州人民醫(yī)院先后制定《電子病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等多項制度。

2.2 加強醫(yī)務人員教育和培訓，提高病案管理人員整體素質(zhì)

2.2. 為抓好病歷書寫源頭質(zhì)量，醫(yī)院加強對新招聘住院醫(yī)師及來院進修、實習醫(yī)師的崗前培訓，使他們對病案書寫的認識提高到法律意識層面；同時在科室輪轉(zhuǎn)時必須每月書寫4份完整的大病歷，帶教醫(yī)師對其病案進行嚴格審核、修改，不合格的病案要求退回重寫，使病案質(zhì)量得到提高。

2.2.2 一個稱職的病案管理人員應具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)、醫(yī)學基礎知識、案管理專業(yè)知識及計算機應用能力。目前多數(shù)病案室工作人員未經(jīng)過專業(yè)培訓，多由醫(yī)生、護士轉(zhuǎn)崗而來。因此，病案管理人員應通過繼續(xù)醫(yī)學培訓教育、網(wǎng)絡、報刊、雜志等各種渠道不斷加深自身專業(yè)學習，提高綜合素質(zhì)，以適應當今醫(yī)學的快速發(fā)展。

2.3 緊抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

2.3.1 住院病案網(wǎng)上監(jiān)控

自電子病案在我院全面推行以來，醫(yī)務部工作人員每天通過網(wǎng)上病案質(zhì)控系統(tǒng)對運行病案進行網(wǎng)上實時監(jiān)控。存在的主要問題：未在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程錄、入院記錄等書寫；為了應付檢查，粘貼復制病案或僅有入院記錄框架，無具體內(nèi)容；書寫完成的病案未及時打印。

2.3.2 各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制組對病案質(zhì)量的檢查

每月對本科病案進行檢查，并將檢查結(jié)果的匯總、分析、評價記錄在科室的“質(zhì)量管理本”上。主要檢查：新入院、危重、手術、術后患者病歷書寫的及時、準確性；首次病程錄、入院記錄、第一次上級醫(yī)師查房錄的時效性，防止拖延時間過長而寫“回憶錄”；三級醫(yī)師查房制度的落實；上級醫(yī)師是否審核、修改下級醫(yī)師書寫的病案等。

2.3.3 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制專家組對病案的監(jiān)控

病歷書寫的過程就是醫(yī)療質(zhì)量形成的過程，強化病歷書寫是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎[4]。每月由業(yè)務副院長帶隊，醫(yī)務部統(tǒng)一部署，聯(lián)合藥學部、護理部、院感辦對各個臨床科室進行檢查。主要內(nèi)容有：各項核心制度的落實情況；病程記錄是否重點突出，有分析、有判斷，會診記錄是否完整，能反映會診醫(yī)師意見；入院72h有無入院診斷，診斷是否合理，依據(jù)是否充分，藥物的應用是否合理尤其是抗生素的應用是否規(guī)范等。

2.4 對病案終末質(zhì)量管理給予充分重視

繼續(xù)重視終末質(zhì)量監(jiān)控，把終末質(zhì)量監(jiān)控當作環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要補充[5]。病案信息科管理人員檢查出院患者病案歸檔及時性、完整性。返聘專家對所有出院病案，特別是疑難、危重患者病案及環(huán)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)問題較多的病案進行細查，每月對檢查出的返修病歷及乙級病歷，及時通過院內(nèi)網(wǎng)反饋給科室。

3 定期講評、落實獎懲

3.1 醫(yī)務部每月對各環(huán)節(jié)檢查的問題進行收集、匯總，公布在院內(nèi)網(wǎng)上；每季度對各質(zhì)控指標進行分析、講評，并刊登在醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量?？分校幻堪肽杲M織一次病案展評，通過以上措施促使科室醫(yī)師對病案書寫中存在的問題積極整改落實。

3.2 病案質(zhì)量的高低與科室獎金掛鉤，每個月在科室醫(yī)療質(zhì)量總評分上扣分，經(jīng)管辦按照相關規(guī)定扣除科室當月績效工資。對病案展評中選出的優(yōu)秀病案，在院周會上提出表揚，并給予獎勵；對每月檢查出的返修病歷及乙級病歷按照相關規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

[1] 高開焰,權循珍.病歷書寫規(guī)范(修訂版)[M].合肥:安徽科學技術出版社,2004.

[2] 沈明霞.病歷書寫常見缺陷、錯誤淺析[J].中國病案,2008,9(9):21-22.

[3] 甄勝西,王琦,吳清香等.建立現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評估體系的實踐[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(10):19-20.

[4] 慕芳,王艷華,靳元慧.加強病歷書寫質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛[J].吉林醫(yī)學,2005,10(26):1110.

[5] 林海麗,高艷華.電子病歷對病案管理的影響及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(6):379.