韓 鵬

四川省西昌市人民醫(yī)院（615000）

肱骨外科頸骨折是老年常見的骨折，而且所發(fā)生骨折多為粉粹性且大多伴骨質(zhì)疏松。年輕患者多由暴力所致，一般都粉碎性骨折，或者移位很嚴重，手法復(fù)位一般都不可能，患者對復(fù)位要求一般都很高，復(fù)位后的外固定又很難達到很可靠，不能早期有效功能鍛煉，功能恢復(fù)較差[1,2]。再者肱骨外科頸內(nèi)側(cè)有腋神經(jīng)向后繞行進入三角肌內(nèi)，骨折可能損傷腋神經(jīng)旋肱血管。骨折復(fù)位不好肱二頭肌腱溝不平很可能發(fā)生肱二頭肌腱腱鞘炎，對后期的功能回復(fù)產(chǎn)生和大的影響。西昌市人民醫(yī)院自2005年1月至2010年1月，共收治肱骨科頸骨折60例。其中有移位者55例，20例采用切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療，取得理想療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例中男38例，女22例；年齡25～65歲，平均28歲。車禍傷22例，跌傷38例；均系閉合性損傷。無移位型5例，內(nèi)收型10例，外展型45例。入院最短0.5h，最長10d。

1.2 治療方法

無移位者用超肩小夾板固定，三角巾懸吊于6～8周，12周去除小夾板后進行肩關(guān)節(jié)鍛煉。年輕患者8周后鍛煉。20例切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定患者疼痛緩解后就進行功能鍛煉，在骨折愈合后，視情況取出固定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的高齡患者建議不用取[3]。閉合復(fù)位失敗者或年輕患者行切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定，肩并節(jié)前外側(cè)顯露途徑，解剖三角肌和胸大肌間溝，保護頭靜脈，切斷三角肌鎖骨止點的一部分，外翻三角肌后解剖顯露骨折部位，肱二頭肌腱鞘不打開，如果影響骨折復(fù)位可從止點上切開部分，三角肌止點最好不要切下，偶爾需要切下內(nèi)固定后必須重建。整復(fù)骨折，遠端解剖有限骨折端能復(fù)位骨折即可，骨膜下插入鎖定鋼板，如困難也可切開顯露外側(cè)骨面方便操作。但一般都不需要切開，僅約10cm切口，遠端骨段有限固定，近段全部鎖定。固定一般都很穩(wěn)定，術(shù)中嚴防損傷腋神經(jīng)，旋肱外側(cè)血管大多需要切斷結(jié)扎。術(shù)畢三角肌嚴密縫合，一般不需要置引流，切口可適當加壓包扎。術(shù)后疼痛緩解即可進行肩關(guān)節(jié)屈伸，外展被動運動，術(shù)后4周加大運動量和主動鍛煉，術(shù)后6周開始上肢抬舉和“爬墻”鍛煉，力爭最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，骨折粉碎嚴重，手術(shù)剝離較大的患者可配合理療。

2 結(jié) 果

本組56例隨訪半年至1年，按郭小回采用的標準[1]：優(yōu)：肩部無疼痛，外展上臂120°以上，30例，占50%；良：肩部偶有酸痛，外展上臂受限在90°～120°，22例，占36%；尚可：肩部時有酸痛，外展上臂45°～90°，6例，約占10%；差：肩部常有酸痛，外展上臂受限在45°內(nèi)，2例，占3%。優(yōu)良率86%。

3 討 論

肱骨外科頸是指解剖頸下2～3cm的骨，該部骨折是老年人最常見的上肢骨折類型。該部骨折鄰近關(guān)節(jié)，常伴有肩袖損傷，骨折后容易發(fā)生軟組織粘連，或結(jié)節(jié)間溝不平整而繼發(fā)肱二頭肌腱炎。外科頸骨折的老年人多伴有骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生繼發(fā)移位和內(nèi)固定松動，骨折稍微處理不當，極易并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱炎、岡上股腱炎或肩并節(jié)周圍炎。肱骨外科頸骨折無移位或輕微移位骨折，采用三角巾懸吊，早期功能鍛煉即可取得很好的療效。輕度移位的患者以前采用閉合復(fù)位后超關(guān)節(jié)小夾板固定，頸腕吊帶制動，或者“O”型石膏固定，外展架固定等方法。都需要很較長的固定時間，患者不能早期功能鍛煉。最后骨折獲得愈合時常有嚴重的功能障礙，而且大多復(fù)位都較差，發(fā)生繼發(fā)移位者較多，最后又手術(shù)內(nèi)固定，但以前的內(nèi)固定一般是克氏針，三葉草鋼板螺釘，對已粉碎嚴重和骨質(zhì)疏松明顯者固定都較差，有的甚至在手術(shù)臺上就可見反?；顒?，術(shù)后即使加了外固定都很多發(fā)生繼發(fā)移位，內(nèi)固定松動，破壞，骨折不愈合，假關(guān)節(jié)形成，患肩功能障礙，甚至喪失[2]。

Zuckerman對保守治療的有肱骨近端骨折隨訪發(fā)現(xiàn)，制動超過2周，其功能明顯差于2周內(nèi)即開始功能鍛煉的患者，而且采用上述方法制動有發(fā)生再移位可能，而且患者很多都不能堅持。在治療過程中我們體會到，外科頸骨折患者早期開始功能鍛煉對功能的恢復(fù)起決定作用。內(nèi)固定物的穩(wěn)定程度又決定了功能鍛煉的時間和骨折愈合的時間和愈合率。所以我們認為肱骨外科頸骨折的可靠內(nèi)固定是首要的。

因此，對老年患者應(yīng)首選鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定，不一定非要解剖復(fù)位，因內(nèi)固定可靠，術(shù)后疼痛緩解后即可進行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后4周肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。可最大限度減少肩部功能障礙。對年輕患的治療者就更能起到很好的固定，而且手術(shù)復(fù)位一般都能達到解剖復(fù)位，損傷比一般的鋼板螺釘內(nèi)固定要小很多，血循環(huán)破壞更小，鋼板螺釘對鋼板下骨的壓力小有效地防止了對骨血循環(huán)的影響，既有利于骨折的愈合，最大限度的在有效固定的同時對血循環(huán)的最小損傷，避免了動力加壓鋼板產(chǎn)生的鋼板下骨壞死和骨質(zhì)疏松。術(shù)后6周做上臂抬舉和“爬墻”練習(xí)，爭取最大限度恢復(fù)肩功能。鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定，手術(shù)損傷相對較小，時間短，固定可靠，術(shù)后無需長期外固定，可早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，最大限度的在有效固定的同時對血循環(huán)的最小損傷，避免了動力加壓鋼板產(chǎn)生的鋼板下骨壞死和骨質(zhì)疏松。

鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定是一種框架式的整體固定，是一種彈性固定，是接近BO生物學(xué)固定，對骨折的愈合很好，是公認的新的好的內(nèi)固定方法，很值得推廣。所以切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定是治療有移位和骨質(zhì)疏松患者的理想方法。該方法容易損傷到腋神經(jīng)。熟悉肱骨近端解剖，從三角肌內(nèi)側(cè)解剖入路，輕柔正規(guī)操作完全能避免，最大限度減小了對血循環(huán)的好進一步破壞，使骨折愈合更快。而且，因為內(nèi)固定牢靠，一般不需外固定，早期行功能鍛煉，功能恢復(fù)好，最大可能減少了肩關(guān)節(jié)僵硬、肩周炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本手術(shù)最常見的是螺釘過長穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；肱骨頭無菌性壞死等。術(shù)中選擇長度合適的螺釘；C臂透視確定螺釘長短合適，復(fù)位固定好，盡可能少剝離肱骨頭周圍組織，即可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]郭小回.手術(shù)治療肱骨外科頸骨折139例[J].中國骨傷,1998,4(1):54.

[2]曾小平,焦鋒,鐘觀橋等.肱骨近端骨折的治療[J].中國骨傷,1998,4(1):28.

[3]遲耀武,黃松,付國瑞.肱骨外科頸骨折56例治療體會[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2005,11(2):13-14.