劉鶴鳴

1.病例資料

患者 68歲,孕 8產(chǎn) 6,上環(huán) 30年,絕經(jīng) 23年。要求取環(huán),行婦科檢查:外陰老年型,陰道暢,少量黃色分泌物,皺褶消失,黏膜充血,宮頸萎縮變平,子宮后位萎縮。白帶常規(guī):膿細胞 ++;B超示:子宮萎縮,宮內(nèi)節(jié)育器(IVD)正常。診斷:①絕經(jīng)期;②宮內(nèi)節(jié)育器;③老年性陰道炎。給予倍美力片0.625mg加安宮黃體酮 2mg,連服 20天,外用保婦康栓 8天。停藥 1周后行取環(huán)術(shù)。術(shù)中探針順利進入宮腔,宮深 6cm,環(huán)感不明顯,取環(huán)鉤進入宮腔無法鉤住環(huán)體,退出取環(huán)鉤,再次探針進入宮腔反復(fù)探查,發(fā)現(xiàn)宮深 12cm且無底感,隨即詢問患者無明顯不適。立即停止操作,給予抗炎、止血、縮宮治療,留院觀察。查體:體溫 36.2℃,脈搏 70次/分,呼吸 18次/分,血壓 90/60mmHg。4小時后行 B超檢查未見游離氣體,在 B超監(jiān)護下再次取環(huán),鉤取環(huán)時阻力較大,左右輕輕搖動按順時針方向旋轉(zhuǎn) 180°后往外牽拉,拉至宮頸口后用止血鉗夾住并剪斷,取掉取環(huán)鉤,用另一把止血鉗緩緩拉出 IUD。術(shù)后抗炎3天。

2.討論

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退,體內(nèi)雌激素水平下降,導(dǎo)致生殖器官功能萎縮,表現(xiàn)為陰道黏膜干燥,彈性差,宮頸變硬,宮頸陰道段不同程度縮短,宮口緊閉,有時甚至宮頸鉗無處鉗夾;宮體縮小,宮壁薄變脆,致原先放置的IUD與縮小的宮體不相適應(yīng),導(dǎo)致 IUD變形、移位,甚至嵌頓,使子宮內(nèi)膜受損,造成取器困難或失敗[1]。雌激素使萎縮的陰道子宮組織松弛變軟,彈性增加,還可使子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道上皮輕度增生,IUD易于松動,提高取器成功率[2]。倍美力為天然結(jié)合型雌激素片,副作用小、安宮黃體酮為孕激素,以對抗內(nèi)膜過度生長,對子宮內(nèi)膜有保護作用,短期應(yīng)用不會增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。本例穿孔可能因倍美力用藥時間稍長,增生的內(nèi)膜覆蓋 IUD,環(huán)感不明顯,反復(fù)探查或鉤取過程中用力不當(dāng)造成子宮穿孔。好在穿孔小、及早發(fā)現(xiàn)、及時治療才未造成更大的損傷。由于絕經(jīng)后子宮萎縮越來越嚴重,宮頸變硬、宮頸管非常狹窄、IUD嵌頓越來越深。宮頸的萎縮、宮頸管的狹窄或閉塞,增加絕經(jīng)后取出IUD的難度,所以取器的時間以絕經(jīng) 6個月至 1年較為適宜。這個階段,大多數(shù)婦女已不再排卵,基本不會妊娠,子宮的萎縮還不嚴重,即使有IUD的嵌頓也較淺,比較容易取出[3]。

1 江秀珍,林愛紅,黃華琴.絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器 125例臨床分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2005,13(12):753.

2 陳金虹,陳勤芳.絕經(jīng)后取 IUD所需器械及術(shù)前準備[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,11(24):646.

3 楊秉炎.絕經(jīng)前后子宮腔的變化與宮內(nèi)節(jié)育器的關(guān)系[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,11(24):641.