過 瑞 劉詠梅

休克性肺炎是內科老年常見危重急診,但由于老年人多同時伴有心腦血管疾病,這給診斷及治療帶來諸多困難。搶救成功的關鍵在于早期診斷、早期治療。本文對我院 20例休克性肺炎住院病例作一回顧分析。分析 10年來我院收治的休克型肺炎 20例年齡＞65歲的病例,分析救治成功的經驗,探討提高救治成功率,降低誤診率的策略。

1.材料與方法

1.1 一般資料 分析2000年 1月至 2010年 1月我院收治的 20例老年人休克型肺炎,年齡均≥65歲,其中男性 14例,女性 6例,住院天數(shù) 12天 ～24天。

1.2 治療方法 初診誤診病例經過 1天～2天糾正診斷后,全部病例按照休克型肺炎進行綜合治療:合理補液、血管活性藥物的合理使用,及時、足量抗生素的正確選擇,糾正酸堿失衡及電解質紊亂,強心,適當抗心律失常,防止應激性胃黏膜病變,及時足量的糖皮質激素,吸氧,防褥瘡,膀胱沖洗,增加排痰,心電血氧飽和度檢測等。

2.結果

2.1 16例初診為休克性肺炎(占 80%);3例初診為腦血管意外(占 15%);1例初診為膽道感染性休克(占 5%)。

2.2 治療結果 19例治愈(占 95%),1例死亡(占 5%)。

3.討論

休克型肺炎是嚴重的細菌性肺炎時毒血癥所引起的一個癥候群,是以休克為主要臨床表現(xiàn)的一種重型肺炎。據(jù)國內資料統(tǒng)計發(fā)病率約占大葉性肺炎的 8.5%,死亡率 5%。其中老年人休克型肺炎因為老年人存在多器官病變、機體免疫力低下、恢復能力差、可并發(fā)胸膜反應刺激膈肌引起右上腹痛等,休克型肺炎臨床癥狀不典型且復雜多樣,易造成延緩診治或誤診,且病情進展快,死亡率極高[1]。

3.1 診療經驗分析 休克型肺炎由細菌和毒素的作用在老年人易出現(xiàn)休克表現(xiàn),神志改變如表達能力減退、肌力、肌張力改變、括約肌功能減退二便失禁、感覺遲鈍,加上部分老年人原有腦血管疾病或糖尿病等高危因素易誤診為腦血管意外。休克型肺炎因細菌和毒素可直接或通過神經作用于血管使周圍血管張力降低,毛細血管通透性增加而有效循環(huán)減少,毒素對心臟的損傷,加之老年人原有心血管疾病或心血管功能減退易出現(xiàn)心肌供血不足癥狀而誤診為心血管疾病。休克型肺炎可并發(fā)胸膜反應,刺激膈肌引起上腹疼痛,亦可由中毒性肝炎出現(xiàn)黃疸,而導致惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等消化道癥狀而誤診為膽道感染等。由于很容易誤診,且病情進展快死亡率高,同時本病往往有多臟器急性損傷,故臨床應采取綜合治療,盡快確診,合理補液,正確使用抗生素是確保救治成功的關鍵[2]。

3.2 預防經驗及治療方法 ①詳細詢問病史,老年人休克型肺炎病變起始在肺,盡管由于細菌和毒素、休克、酸堿中毒、電解質紊亂、多器官基礎疾病以及機體反應性下降等,可使機體其他系統(tǒng)受累,臨床癥狀差異較大,就診時呼吸道癥狀不典型,且就診病例多以肺外癥狀為主。故對于原有或出現(xiàn)呼吸道癥狀并出現(xiàn)發(fā)熱,1天 ～2天后血壓下降、神志改變、不能用其他病因解釋的休克表現(xiàn)且病情進展快的老年人應充分考慮本病,并及時全面細致的體檢及相關實驗室檢查,即使呼吸道癥狀不明顯亦不應排除本病。②發(fā)熱、肺部實變、休克體征,為本病重要早期依據(jù)。③綜合治療:合理補液、血管活性藥物的合理使用、及時、足量抗生素的正確選擇、糾正酸堿失衡及電解質紊亂、強心、適當抗心律失常、防止應激性胃黏膜病變、及時足量的糖皮質激素、吸氧、防褥瘡、膀胱沖洗、增加排痰、心電血氧飽和度檢測等。其中,盡早補液補充有效循環(huán)血量是提高生存率的關鍵,即使有心力衰竭、腎功能衰竭仍需補液[3];抗生素使用要求降階梯使用原則,降階梯抗生素使用是救治成功的關鍵[4]。

1 陳灝珠,林果為 .實用內科學[J].第 13版.人民衛(wèi)生出版社,2009.

2 俞森洋,等.現(xiàn)代呼吸治療學[M].科學技術文獻出版社,2003:6.

3 黃繼文.感染性休克的特殊治療經驗[J].中國實用內科雜志,1998,28(2):75.