刁哲欣 胡永進(jìn) 劉進(jìn)滿

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion,MPE)是指由肺癌或其他部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸膜腔積液,是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。幾乎所有腫瘤均有侵犯胸膜的報(bào)道,其中肺癌最常見。隨著腫瘤發(fā)病率增高,腫瘤并發(fā)惡性胸腔積液的病例明顯增多,惡性胸腔積液量大,增長迅速,嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。臨床上癌性胸腔積液的治療非常困難,單純靜脈化療時(shí)化療藥物很難在胸腔內(nèi)獲得高濃度,療效不佳,目前治療方法多為局部應(yīng)用化療藥物,有效率一般在 50%～80%之間,但毒副作用相對較大。我們通過自制中藥懸飲貼膏外貼患側(cè)胸壁的臨床應(yīng)用,在肺癌胸腔積液的治療方面取得了較為滿意的療效,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 隨機(jī)選取兩組患者 86例均經(jīng) X線、B超、CT、ECT、病理學(xué)檢查確診的腫瘤合并胸腔積液,且胸腔積液中至少有一次查見癌細(xì)胞,治療前 KPS評分＞70分,血象正常,肝腎功能和心電圖正常,預(yù)計(jì)生存期 ＞3月,無周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P＞0.05。

1.2 方法 用深靜脈留置管于 B超定位下置入胸腔引流,末端接輸液管調(diào)節(jié)滴速引入水封瓶內(nèi)。給藥前盡量放凈胸液(X線片檢查明確)。治療組:胸腔灌注順鉑 60mg+0.9%氯化鈉注射液 100ml第 1、7天各一次,同時(shí)外敷懸飲貼膏于患側(cè)胸壁腋中線第 7、8肋間,每天 6 h。膏方組成:甘遂 15 g,大戟 15 g,葶藶子 20g,半夏 30 g,南星 30 g,白芷 30 g,白芥子 30 g,鴉膽子 10 g,吳茱萸 30g,元胡 25 g,肉桂 30 g,干姜 30g,胡椒 20粒,五倍子 15 g,香油 500g,鉛丹 195 g,按照傳統(tǒng)工藝制作。對照組:單用順鉑 60mg+0.9%氯化鈉注射液 100ml,第 1、7天各一次胸腔灌注。給藥后撥除引流管并囑不時(shí)變換體位,使藥液與胸腔內(nèi)充分接觸。治療前后均攝X線片和B超比較并記錄用藥后反應(yīng),1月后進(jìn)行療效評價(jià)。對胸液量采取前肋計(jì)算法,積液在第 5肋以下者為少量,超過第二前肋者為大量,介于兩者間為中等量胸液。并記錄患者癥狀緩解情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床癥狀明顯改善,胸液完全消失持續(xù) 1月以上者;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),胸液降低一個(gè)量級(如從大量減至中等量或從中等量減至少量)持續(xù) 1月以上者;胸液在同一個(gè)量級減少,持續(xù) 1月以上者或胸液在同一個(gè)量級內(nèi)不變,持續(xù) 1月以上者;無效:胸液較原來增加。

2 治療效果

治療組顯效 12例,有效 24例,無效 8例,總有效率81.8%。對照組顯效 10例,有效 18例,無效 14例,總有效率66.7%,兩組治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組優(yōu)于對照組。

3 討論

惡性胸腔積液的形成,主要是由惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜后導(dǎo)致胸膜通透性增加,產(chǎn)生胸腔滲出液,其特點(diǎn)是胸腔積液量大,且增長迅速,大量胸腔積液會壓縮肺組織,使患者呼吸功能受限。表現(xiàn)為氣喘,活動(dòng)時(shí)更為明顯,患者多生活不能自理,嚴(yán)重的會導(dǎo)致呼吸衰竭需要立即排液減壓治療,治療多采用胸穿或閉式引流放液后胸腔內(nèi)注射化療藥或免疫調(diào)節(jié)劑,同時(shí)結(jié)合全身化療,但療效不甚理想,胸腔積液吸收緩慢,甚至增長。臨床上癌性胸腔積液的治療非常困難,單純靜脈化療時(shí)化療藥物很難在胸腔內(nèi)獲得高濃度,療效不佳,目前治療方法多為局部應(yīng)用化療藥物,有效率一般在 50%～80%之間,但毒副作用相對較大。我們通過自制中藥懸飲貼膏外貼患側(cè)胸壁的臨床應(yīng)用,為肺癌胸腔積液的治療開辟了新的途徑。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸腔積液屬“懸飲”范疇。惡性胸腔積液患者大多表現(xiàn)為正虛邪盛,而且陽虛尤為突出,大部分腫瘤患者晚期多表現(xiàn)為虛寒證,陽氣不足。人的氣血津液要靠陽氣的推動(dòng),陽氣虛、熱量不足,津液精血的運(yùn)行就變得緩慢甚至停滯,從而形成水飲停滯。從惡性胸腔積液癥狀特征分析,應(yīng)屬中醫(yī)經(jīng)典中“懸飲”病范疇,《金匱要略》記載“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的治療大法。結(jié)合中醫(yī)“內(nèi)病外治”的理論創(chuàng)制外用膏方。懸飲貼膏方中肉桂、干姜等振奮陽氣,提高機(jī)體免疫力;半夏、天南星,白芥子,吳茱萸、降逆化痰利水,甘遂、鴉膽子、大戟、葶藶子、細(xì)辛逐飲利水;五倍子、白芥子、吳茱萸、胡椒溫經(jīng)降逆、透皮吸收,降逆化痰之功效。需要注意的是個(gè)別在使用過程中出現(xiàn)皮膚過敏當(dāng)停用。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)干姜對血管滲透性增加引起的腫脹有非常顯著的抑制作用,肉桂有擴(kuò)張血管,使血管阻力下降和鎮(zhèn)痛等作用。細(xì)辛油能降低炎癥組織及滲出液中組胺含量,有抗組胺、抗變態(tài)反應(yīng)及利尿作用,且能產(chǎn)生局部麻醉作用。甘遂、大戟、葶藶子均有明顯的瀉下和利尿作用。白芥子生成揮發(fā)性油,主要成分異硫氰酸烯丙酯具有刺鼻辛辣味及刺激作用,能使皮膚發(fā)紅、溫暖,甚至引起水泡。五倍子能夠保護(hù)局部黏膜,且有局部麻醉的作用。以上組方藥物相互配合能夠發(fā)揮扶正、抗癌、止痛、消除胸腔積液的治療效果。貼于患處刺激神經(jīng)末梢,通過反射,擴(kuò)張血管,促進(jìn)局部血液循環(huán),產(chǎn)生神經(jīng)特異性,增強(qiáng)組織抗御力量,達(dá)到鎮(zhèn)靜、消炎作用。通過皮膚角質(zhì)層細(xì)胞間隙、毛囊壁、汗腺、皮脂腺,使藥物滲透與吸收,藥物穿通皮膚及黏膜后,經(jīng)過血管或淋巴管進(jìn)入體循環(huán)可產(chǎn)生全身作用。

我們認(rèn)為外敷中藥膏方的應(yīng)用克服了內(nèi)服中藥湯劑的缺點(diǎn),方法簡便,效果肯定,患者易于接受,通過藥物透皮吸收,發(fā)揮獨(dú)特的治療效果,在該領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。