郭仙萍

（浙江省寧波市傳染病醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

我院是一家三級(jí)乙等傳染病專科醫(yī)院，醫(yī)院臨床藥學(xué)室成立于2000年，自2005年開始處方點(diǎn)評(píng)工作并開展了藥師參與臨床查房工作。筆者在此將我科臨床藥師解決的臨床典型病例報(bào)道如下，為臨床安全、合理用藥提供參考。

1 參與用藥意見

藥師參與?？撇榉浚梢猿浞掷米陨韺?duì)藥物作用機(jī)制熟悉的優(yōu)勢(shì)，理性分析用藥過(guò)程中遇到的問題。

例1：患者，女，65歲，因“左上腹隱痛1個(gè)月”入院，伴背部放射痛、耳鳴、尿色加深，臨床診斷為肝硬化、膽管結(jié)石、原發(fā)性高血壓。住院經(jīng)保肝降酶治療、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后15 d，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，然患者仍訴耳鳴。患者4年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高170/110 mm Hg，無(wú)明顯癥狀，口服復(fù)方卡托普利片1粒、3次/d，血壓控制在130/95 mm Hg左右。2年前因干咳明顯，心臟彩超示左心室肥厚、室間隔11 mm、后壁9 mm，動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)早搏，改用左氨氯地平片5 mg、1次/d聯(lián)合美托洛爾片治療高血壓，血壓一直控制在115/85 mm Hg左右。2月前出現(xiàn)雙側(cè)持續(xù)耳鳴2 d，后斷續(xù)發(fā)作，約1次/d，每次持續(xù)約10 s，聽力正常。會(huì)診醫(yī)師考慮β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑說(shuō)明書均有偶發(fā)耳鳴的不良反應(yīng)記載，建議停左氨氯地平片，試用纈沙坦降壓。藥師認(rèn)為，根據(jù)β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑作用機(jī)制，用藥初期由于血管擴(kuò)張過(guò)度產(chǎn)生的壓力梯度差可能引發(fā)椎動(dòng)脈供血不足或耳動(dòng)脈一過(guò)性痙攣，導(dǎo)致耳鳴發(fā)作。但耳鳴、耳聾可在用藥初期發(fā)生，應(yīng)和其他藥物如氨基苷類與高效利尿劑所致的耳蝸毛細(xì)胞毒性區(qū)分開。該患者服用左氨氯地平及美托洛爾已逾2年，血壓一直控制平穩(wěn)，且詢問患者后得知，其2月前因春節(jié)乘坐長(zhǎng)途車，途中曾嘔吐多次，伴耳脹、頭痛。故此次耳鳴發(fā)作應(yīng)首先考慮暈動(dòng)癥，而非兩藥所致不良反應(yīng)。鑒于患者心室肥厚，早搏頻發(fā)且兩藥控制血壓理想，建議暫不改變降壓方案。按暈動(dòng)癥治療，另加服小劑量阿司匹林片后，患者病愈出院。

例2：患者，女，54歲，患肝炎后肝硬化（乙型）失代償，伴腹腔積液。給予低鹽飲食和安體舒通、速尿治療，控制腹腔積液，因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)自服吲哚美辛片。數(shù)天后，出現(xiàn)下肢水腫加劇、腹脹、體重增加，體格檢查證實(shí)大量腹腔積液。醫(yī)生考慮頑固性腹腔積液，準(zhǔn)備予以利尿劑安體舒通200 mg/d及速尿50 mg/d，同時(shí)加用托拉塞米20 mg、1次/d靜脈滴注治療。藥師認(rèn)為，肝硬化導(dǎo)致腎臟鈉鹽潴留，許多患者均需服用利尿劑以促進(jìn)水鈉排泌。非甾體類抗炎藥吲哚美辛可抑制腎臟生成前列腺素，而前列腺素是維持腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)鍵物質(zhì)。該患者服用吲哚美辛使前列腺素水平下降，結(jié)果腎血流減少，拮抗了利尿劑的作用，導(dǎo)致水鈉潴留、腹腔積液增加。停用吲哚美辛后，治療成功。

2 促進(jìn)合理、準(zhǔn)確使用藥物

由于藥師的參與，我院藥物使用得到了進(jìn)一步的規(guī)范。如長(zhǎng)期激素治療同時(shí)予以?shī)W美拉唑膠囊護(hù)胃，碳酸鈣片補(bǔ)鈣，氯化鉀片補(bǔ)鉀，并監(jiān)測(cè)血糖、血壓等成為常識(shí)。藥師還可以在給藥方法上給予臨床更專業(yè)的幫助。如在一次HIV母嬰傳播阻斷行動(dòng)中，新生兒需要緊急服用奈韋拉平，按體重以2 mg/（kg·d）計(jì)算只要服用1/33片（奈韋拉平片規(guī)格為200 mg），醫(yī)生要求藥房用分析天平計(jì)量使劑量準(zhǔn)確，但分析天平檢修不能用。藥師建議，因奈韋拉平片可溶于水，且在水中性質(zhì)穩(wěn)定故可取1片至涼水中溶解后，抽取1/33液體喂服，使服藥劑量準(zhǔn)確，且可避免無(wú)菌操作不嚴(yán)帶來(lái)的二次污染。又如一次查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)擺藥盤中梭菌活菌膠囊用量是0.8 g，3次/d，口服。該藥常規(guī)口服用量應(yīng)該是0.4 g、3次/d。通常情況下，超量服用調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的藥物也沒有很大的毒性，但是會(huì)造成浪費(fèi)，而且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)與處方醫(yī)生溝通，了解到是醫(yī)生記錯(cuò)藥品規(guī)格造成的錯(cuò)誤。又如，藥師在進(jìn)行不良反應(yīng)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類抗菌藥物在輸液時(shí)頻發(fā)靜脈炎，建議減慢滴速后此類不良反應(yīng)明顯減少。藥師積極參與用藥監(jiān)護(hù)，對(duì)臨床合理、安全、有效、準(zhǔn)確地使用藥物起到了良好的作用。

3 發(fā)現(xiàn)輸液中藥物的配伍問題

藥師一般對(duì)藥物理化性質(zhì)比較熟悉，因此能夠發(fā)現(xiàn)處方和用藥過(guò)程中出現(xiàn)的藥物配伍問題。

例1：患者，男，50歲，診斷為病毒性肝炎（乙型）、肝硬化、脾亢。藥師查房發(fā)現(xiàn)其所用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液輸液皮管內(nèi)有紅色粉末狀物質(zhì)，靜置后成紅色絮狀沉淀。經(jīng)認(rèn)真查找原因，發(fā)現(xiàn)該患者靜脈用藥比較復(fù)雜，分別為人血白蛋白、多烯磷脂酰膽堿注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、參麥注射液、法莫替丁及苦參堿葡萄糖稀釋液。檢查輸液瓶?jī)?nèi)沒有紅色沉淀，分析應(yīng)為前后輸液混合所致，但護(hù)士沒有記錄具體輸液時(shí)間，不能確定是與何種藥液混合引起。藥師認(rèn)為，多烯磷脂酰膽堿注射液雖然性質(zhì)不太穩(wěn)定，在pH＜6.5時(shí)很容易發(fā)生沉淀反應(yīng)，但沉淀一般為白色粉末狀[1]；與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液接觸在pH＜5.5時(shí)也可產(chǎn)生白色沉淀，但與出現(xiàn)的紅色沉淀不符，應(yīng)予排除；法莫替丁可與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液產(chǎn)生紅色沉淀。經(jīng)驗(yàn)證，藥師的判斷是正確的，且在全院發(fā)出通報(bào)，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與多烯磷脂酰膽堿注射液和法莫替丁均存在配伍禁忌，且在皮管內(nèi)混合亦可產(chǎn)生沉淀，為了醫(yī)療安全，建議單獨(dú)應(yīng)用或兩藥前后應(yīng)用時(shí)用葡萄糖輸液沖洗皮管或者在使用時(shí)間上隔開，并建議減少不必要的用藥。

例2：多人報(bào)道丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與氯化鉀注射液存在配伍禁忌[2-3]，我院也有護(hù)士反映兩藥配伍禁忌。藥師試驗(yàn)后得出結(jié)論，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液為脂溶性液體，護(hù)士用一支針管加藥時(shí)，當(dāng)水溶性氯化鉀注射液與脂溶性液體混合后不能互溶，產(chǎn)生紅色脂溶性液滴，易使人誤認(rèn)為產(chǎn)生了紅色絮狀沉淀。建議護(hù)士用不同針筒抽吸加藥，并搖晃使輸液混合均勻，可根據(jù)臨床需要配伍使用。

4 收集不良反應(yīng)報(bào)告，增長(zhǎng)藥師見識(shí)

藥師參與查房可以發(fā)現(xiàn)、收集藥品不良反應(yīng)實(shí)例，為安全用藥及時(shí)提供信息。

例1：克林霉素超劑量用藥致輕度肝功能損害?；颊撸?，30歲，因感冒發(fā)熱2 d，伴扁桃體Ⅱ度腫大及其他卡他癥狀。外院給予克林霉素磷酸酯1.2 g靜脈滴注，1次/d，連用5 d?；颊叩?次輸液感臉部發(fā)燙、眼圈發(fā)紅（為組胺釋放）但堅(jiān)持輸完，隨后擅自改成上下午分別注射1.2 g克林霉素磷酸酯，期間還自服對(duì)乙酰氨基酚片（泰諾林）2次，劑量不明，感冒癥狀緩解。7 d后尿色黃赤，伴發(fā)熱、乏力、納差。外院檢查中性粒細(xì)胞82%，尿膽紅質(zhì)（+++）；次日肝功能報(bào)告丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶479 IU/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶275 IU/L，血清總膽紅素91.8 μmol/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶511 IU/L，體溫39℃。轉(zhuǎn)我院以“藥物性肝炎，輕度”收治入院。克林霉素磷酸酯不良反應(yīng)較多，主要以過(guò)敏反應(yīng)以及神經(jīng)肌肉阻滯反應(yīng)為重。該患者有脂肪肝，原肝功能不詳，可能因代謝過(guò)慢、血藥濃度過(guò)高且聯(lián)合有肝毒性藥物對(duì)乙酰氨基酚而誘發(fā)肝功能損害。

例2：氫氯噻嗪致過(guò)敏反應(yīng)?；颊?，女，55歲，肝硬化伴腹水，用氫氯噻嗪片50 mg，2次/d口服治療。1 d后嘴巴周圍一圈皮膚紅、腫、熱、痛、癢，停藥后減輕，再用紅腫復(fù)現(xiàn)。徹底停用氫氯噻嗪片后未再發(fā)。

例3：麗珠維三聯(lián)片致過(guò)敏反應(yīng)，甲潑尼龍抗過(guò)敏又致潰瘍部位出血。患者，男，38歲，以“十二指腸球部潰瘍伴出血”急診入院。自訴20 d前開始服用麗珠維三聯(lián)片作根除幽門螺桿菌（HP）治療，第2療程時(shí)因出現(xiàn)全身皮疹、紅斑、瘙癢，外院醫(yī)生予甲潑尼龍注射液80 mg，靜脈滴注，1次/d。治療 5d后突發(fā)惡心、腹痛，并嘔血1次，約200 mL。B超示十二指腸球部多發(fā)、淺表潰瘍。考慮激素誘發(fā)陳舊潰瘍出血，予奧美拉唑、血凝酶等治療后治愈出院。

5 發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題

藥師在臨床查房中注意觀察并和醫(yī)護(hù)患交流，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題。如我院藥師發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯片包裝缺片，聯(lián)系廠家妥善解決了問題；果糖注射液的丁基膠塞脫屑、漏液等問題，建議護(hù)士換用側(cè)孔針頭加藥并減少穿刺次數(shù)后，大大減少了膠塞脫屑和漏液現(xiàn)象的發(fā)生。藥師發(fā)現(xiàn)臨床使用的刺五加注射液不同批號(hào)顏色深淺差異較大、澄明度檢查不合格、包裝嚴(yán)重壓扁、部分印字模糊且有污損等問題，根據(jù)《藥品管理法》劣藥定義可判斷此批為劣藥。結(jié)合臨床觀察和不良反應(yīng)報(bào)告結(jié)果顯示該藥經(jīng)常引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸液反應(yīng)以及皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)和消化道癥狀多發(fā)的事實(shí)，由藥劑科提出書面用藥警示，上報(bào)藥事委員會(huì)后被列為淘汰品種，及時(shí)避免了更多不良反應(yīng)的發(fā)生以及對(duì)醫(yī)院名譽(yù)的損害。另外，由于目前中藥注射劑質(zhì)量不穩(wěn)定，安全性受到一定質(zhì)疑，根據(jù)衛(wèi)生部“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”，為保證中藥注射劑的合理使用，藥師向臨床提出建議，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁與其他藥品混合配伍使用，并警惕中藥注射液的聯(lián)合用藥。

6 結(jié)語(yǔ)

藥師參與臨床查房工作，通過(guò)分析和處理遇到的各種問題，既能幫助解決臨床用藥的一些實(shí)際問題、幫助醫(yī)院優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)、減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，也有助于藥師在實(shí)踐中使自身的專業(yè)技術(shù)水平得到提高。

[1]齊麗麗，張錦軍，王維新.丹參酮與氯化鉀注射液之間存在配伍禁忌[J].護(hù)理研究，2007，21（8）：2 202.

[2]阮淑瓊，南建軍.丹參酮Ⅱ與氯化鉀存在配伍禁忌[J].海峽藥學(xué)，2008，20（10）：188.

[3]韋 曦，劉麗珍.多烯磷脂酰膽堿注射液與幾種藥物的配伍變化[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（4）：310-313.