大會(huì)發(fā)言人

David Legge 澳大利亞La Trobe大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

Judith Healy 澳大利亞國(guó)立大學(xué)

Chris Baggoley 澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量署

David Legge教授：

早上好！今天我們主要討論的內(nèi)容是DRG的方式。

1 DRG簡(jiǎn)介

最早的時(shí)候， 澳洲的公立醫(yī)院都是按照投入給預(yù)算的。這個(gè)可能跟中國(guó)的情況比較接近， 一個(gè)醫(yī)院需要多少人數(shù)、多少設(shè)備等， 按照這個(gè)測(cè)算， 給醫(yī)院相應(yīng)的預(yù)算。這種方式對(duì)于政府來(lái)說(shuō)不好控制醫(yī)院的支出， 所以后來(lái)就進(jìn)行了改革， 將這種按投入進(jìn)行預(yù)算的方式改革成按產(chǎn)出進(jìn)行預(yù)算。所謂按產(chǎn)出進(jìn)行預(yù)算， 就是根據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)有哪些病人， 這些病人是什么樣的類型， 根據(jù)這個(gè)進(jìn)行測(cè)算。這種改革給管理者帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)， 第一個(gè)挑戰(zhàn)就是， 對(duì)管理者來(lái)說(shuō)他有了更大的自主權(quán)， 因?yàn)檎凑辗?wù)的產(chǎn)出預(yù)算和測(cè)算， 所有的投入完全由管理者自己進(jìn)行管理， 具體做什么政府不管。但是政府要管的是投入這個(gè)資金以后， 所購(gòu)買的服務(wù)怎么樣， 質(zhì)量如何。所以對(duì)于衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)， 也面臨一些很嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)， 因?yàn)樵谶@種新的投資方式下， 可能會(huì)造成病人安全和服務(wù)質(zhì)量方面的隱患。

DRG實(shí)際上是一種疾病分類和編碼的工具， 它是建立在國(guó)際疾病編碼IDC基礎(chǔ)上的一種新的分類工具。這個(gè)分類工具有兩個(gè)非常顯著的特征， 第一個(gè)特征就是分到每個(gè)DRG組的疾病必須是惟一的；第二個(gè)特征它必須非常全面， 醫(yī)院所服務(wù)的所有的病人、所有的病種都應(yīng)該歸到其中一個(gè)組。實(shí)施DRG有一個(gè)最基本的核心調(diào)整， 第一個(gè)先決條件就是分組器。分組器實(shí)際上是一個(gè)計(jì)算機(jī)程序和計(jì)算機(jī)軟件， 用來(lái)把在醫(yī)院服務(wù)病人的病歷中的病案首頁(yè)中的信息提取出來(lái)， 然后按照相應(yīng)的規(guī)則， 把這些疾病劃分到相應(yīng)的DRG組。 DRG的分組則主要是幾方面的因素， 首先是病人的主要診斷， 在主要診的基礎(chǔ)上， 同時(shí)考慮病人的年齡， 是否需要手術(shù)， 要消耗的源到底是多少， 有沒(méi)有并發(fā)癥等。考慮這些綜合因素之后， 后按照相應(yīng)規(guī)則， 把它分到其中一個(gè)DRG組， 在澳洲共500個(gè)DRG組。

DRG有兩種主要的用途， 第一個(gè)用途是用來(lái)表述醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)；第二個(gè)用途是用DRG確定給醫(yī)院投入的金。澳大利亞維多利亞州在引進(jìn)DRG投資的這種投資模式前， 有很長(zhǎng)一段時(shí)間都是用DRG來(lái)描述醫(yī)院的產(chǎn)出， 就是個(gè)醫(yī)院到底提供了什么樣的服務(wù)。利用DRG一方面可以描一個(gè)醫(yī)院服務(wù)量；另外一方面還可以用它來(lái)描述一個(gè)醫(yī)院服的效率到底有多高。因?yàn)榇蠹叶贾烂恳患裔t(yī)院所提供的服是不一樣的， 就診的疾病、病種也是不一樣的， 怎么才能夠行效率上的比較呢?可以用DRG進(jìn)行調(diào)整。對(duì)醫(yī)院服務(wù)效用DRG進(jìn)行調(diào)整之后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化， 這樣標(biāo)準(zhǔn)化， 不管是多的醫(yī)院， 也不管服務(wù)的病人的種類是什么， 效率之間都可以接進(jìn)行比較。一旦醫(yī)院的信息系統(tǒng)建立起來(lái)， 變得比較準(zhǔn)確這個(gè)時(shí)候就可以用DRG來(lái)確定究竟給醫(yī)院投入多少資金。種方式就是測(cè)算醫(yī)院服務(wù)的每一個(gè)病人屬于哪一個(gè)DRG組然后確定相應(yīng)的投資額度。

DRG分組有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)， 第一就是在分組的時(shí)候， 處于一個(gè)組里面的疾病必須在臨床上的一致性；第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)， 分同一組里的疾病它的資源消耗應(yīng)該是類似的。因?yàn)橐肈R測(cè)算給一個(gè)醫(yī)院到底投入多少資金， 所以DRG在分組的時(shí)候不僅要考慮哪種疾病， 并且要考慮這組DRG中的疾病所消的資源是否非常接近。

2 澳洲為什么要引進(jìn)DRG投資形式

第一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是這種投資方式給管理者很大的靈活性。為衛(wèi)生服務(wù)非常復(fù)雜， 無(wú)法具體告訴每一個(gè)醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)理者應(yīng)該怎樣管理這家醫(yī)院， 應(yīng)該怎樣給病人提供服務(wù)。采DRG這種方式進(jìn)行投資， 政府只需要測(cè)算一下哪一種疾病應(yīng)該給這個(gè)醫(yī)院投資多少錢， 這個(gè)錢一旦確定之后， 到底怎花就不管了， 怎樣花這個(gè)錢是醫(yī)院管理者的職責(zé)， 這就是它的靈活性， 因?yàn)樾l(wèi)生服務(wù)具有這個(gè)復(fù)雜性， 所以我們需要這種靈活性。另一個(gè)非常重要的原因就是， 對(duì)于行政機(jī)構(gòu)， 比如衛(wèi)生部、衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)， 要了解一個(gè)醫(yī)院里面到底發(fā)生了什么是非常困難的， 用DRG這種方式， 就可以給出一個(gè)清晰的圖畫， 可以知道一個(gè)醫(yī)院提供的服務(wù)量到底有多大， 服務(wù)的產(chǎn)出到底如何。另外一方面的優(yōu)勢(shì)就是醫(yī)院管理者的靈活性。

引進(jìn)DRG的投資方式當(dāng)然還有另外一個(gè)非常重要的理由，就是要迫使醫(yī)院改善提高服務(wù)的效率。因?yàn)榘厌t(yī)院每一個(gè)病種的投資額度固定了， 作為院長(zhǎng)就要想盡辦法節(jié)約資源， 這樣才有可能有所盈利。DRGs這種方式迫使醫(yī)院提高和改進(jìn)服務(wù)的效率， 但是改進(jìn)服務(wù)效率的時(shí)候， 不單純的是指降低每一個(gè)病種的服務(wù)成本， 這僅僅是改進(jìn)效率的其中一個(gè)環(huán)節(jié)。改進(jìn)效率還必須要兼顧另外兩個(gè)環(huán)節(jié)， 第一要控制醫(yī)院總的服務(wù)量， 第二還要控制醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。如果這兩個(gè)環(huán)節(jié)控制不好， 單降低病人的服務(wù)價(jià)格， 并不見(jiàn)得能改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)效率。

3 在中國(guó)要引入DRG需解決的問(wèn)題

3.1 與引入DRG系統(tǒng)相關(guān)的技術(shù)問(wèn)題 包括以下幾個(gè)方面：一是有關(guān)分組方法和分組器的開(kāi)發(fā)。DRG分組的時(shí)候， 處于每一個(gè)組內(nèi)的疾病必須是臨床上診斷相近的， 同時(shí)在資源消耗上也必須是相近的。這種分組器的開(kāi)發(fā)， 不單純是一個(gè)軟件計(jì)算機(jī)的開(kāi)發(fā) （盡管分組器本身是一種計(jì)算機(jī)軟件）， 開(kāi)發(fā)分組器的時(shí)要考慮分組是否合理， 是否符合以上原則， 同時(shí)還要考慮分組從這個(gè)臨床里面提取什么樣的信息， 才能夠有效、準(zhǔn)確的分組。編碼除了計(jì)算機(jī)軟件、編碼器之外還有一個(gè)非常重要的技術(shù)環(huán)節(jié)， 就是編碼的準(zhǔn)確性的問(wèn)題。DRG的工具是非常復(fù)雜， 要產(chǎn)生準(zhǔn)確的DRG信息， 在編碼上必須要保證幾個(gè)基本的條件：第一編碼必須是非常精確；第二編碼還必須是非常細(xì)致的， 有很多現(xiàn)在沒(méi)有進(jìn)行編碼的診斷和服務(wù)的程序在實(shí)施DRG的時(shí)候必須要編出來(lái)， 然后才能真正得到一個(gè)準(zhǔn)確的編碼組；另外編碼還必須是可靠的。這是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)， 因?yàn)榫幋a是人為的， 因此還可能會(huì)出現(xiàn)人為的修改、篡改、偽造等問(wèn)題， 所以在管理上面臨著非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。需要培訓(xùn)編碼員和稱職的編碼審計(jì)。

DRG分組第一考慮臨床的相似， 第二要考慮資源消耗的相似性。所以在技術(shù)上面臨的第二個(gè)挑戰(zhàn)就是要進(jìn)行成本核算， DRG是以成本為基礎(chǔ)的。還應(yīng)該考慮對(duì)于不同級(jí)別的醫(yī)院和不同類型的醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)不一樣， 是不是應(yīng)該進(jìn)行一個(gè)成本核算的問(wèn)題。成本核算是非常困難的， 一方面是收集這方面的數(shù)據(jù)非常困難， 另外一方面成本核算還需要專門的專家來(lái)做。要實(shí)施以DRG這種形式投資醫(yī)院的策略， 面臨著嚴(yán)峻的人力資源方面的挑戰(zhàn)， 包括編碼人員、編碼審計(jì)人員、信息管理專家， 對(duì)政府部門和管理干部同樣提出了很嚴(yán)峻的要求。

3.2 與引入DRG系統(tǒng)相關(guān)的戰(zhàn)略問(wèn)題 實(shí)施DRG前， 最好先用DRG工具來(lái)描述和評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù)。在這一步工作做好之后， 再引入按DRG形式來(lái)測(cè)算醫(yī)院的投入。在中國(guó)要引進(jìn)以DRG這種形式投資醫(yī)院服務(wù)， 面臨的一個(gè)非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)就是， 政府給醫(yī)院投入的資金僅占醫(yī)院收入很小的一部分。而澳洲百分之百的投資都來(lái)自于政府。中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在很大的差異。而按照DRG的原理來(lái)看， DRG是按照成本來(lái)核算的資金投入工具， 不管是哪一級(jí)的醫(yī)院， 不管這個(gè)醫(yī)院在什么地方， 處于同一個(gè)DRG組中的投入應(yīng)該是一樣的。顯然這樣一種原理在中國(guó)并不適用。對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)， 需要考慮不同級(jí)別醫(yī)院之間、不同地區(qū)醫(yī)院之間存在著巨大的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和成本差異問(wèn)題需怎樣解決。用DRG來(lái)投入資金， 對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)有一個(gè)強(qiáng)大的動(dòng)機(jī)， 就是要降低、減少每一例病人服務(wù)的成本和支出。可是這樣一種動(dòng)機(jī)并不能夠有效的控制服務(wù)的總量，也不能夠有效控制衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。如果服務(wù)的總量得不到控制， 衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量得不到控制， 衛(wèi)生服務(wù)的效率就得不到提高。所以DRG這種投資工具從它本身來(lái)說(shuō)， 并不見(jiàn)得能夠改進(jìn)醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)的效率， 要改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的效率的話， 除了用DRG之外， 還要考慮怎樣控制服務(wù)的總量， 怎樣來(lái)控制衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。要有效的引入DRG的投資方式， 需要在管理上下工夫， 這需要大量的管理培訓(xùn)。除了管理培訓(xùn)之外， 還需要更廣泛的衛(wèi)生政策的改革。需要在工資制度、獎(jiǎng)金制度， 甚至在稅收制度和價(jià)格控制， 以及人力資源的政策上全方位的改革， 最終才能夠有效的實(shí)施DRG這樣一種看似非常理想的給醫(yī)院的投資工具。有效的推行改革， 必須要擁有長(zhǎng)遠(yuǎn)的愿景，這種愿景是我們大家共同奮斗的目標(biāo)， 當(dāng)這個(gè)目標(biāo)明確的時(shí)候， 我們才知道逐步的實(shí)施這些衛(wèi)生改革一步一步該怎樣做、怎樣走。