JudithHealy副教授：

我今天跟大家談一下怎么管理好醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量問(wèn)題。不僅僅是醫(yī)院， 所有衛(wèi)生服務(wù)的安全和質(zhì)量。

1 不良事件

為什么要關(guān)注病人的安全和質(zhì)量問(wèn)題呢?通常病人到了醫(yī)院都覺(jué)得是很安全的。但是事實(shí)上在很多國(guó)家做的研究表明，事實(shí)情況并不是像過(guò)去所想的那樣， 美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞和其他歐洲國(guó)家所做的研究表明， 醫(yī)院的病人中有4%～10%都經(jīng)歷過(guò)各種各樣不良的醫(yī)療事件。政府對(duì)此也非常的關(guān)心。因?yàn)樵卺t(yī)院和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所發(fā)生的各種不良衛(wèi)生事件可能帶來(lái)很?chē)?yán)重的政治后果， 每一例不良事件都有可能發(fā)生上百萬(wàn)的賠付和賠償?shù)膯?wèn)題， 所以它是一個(gè)成本很高的問(wèn)題。

所謂應(yīng)對(duì)不良事件指的是什么呢?比如病人在住院期間，發(fā)生了院內(nèi)感染， 住院時(shí)間延長(zhǎng)了， 這樣一來(lái)， 醫(yī)院就要投入額外的資金， 這就是不良事件。這些不良的醫(yī)療事故對(duì)病人和其家庭也會(huì)產(chǎn)生不良的影響。

2 針對(duì)不良事件的安全策略

在設(shè)計(jì)體系的時(shí)候， 應(yīng)該首先設(shè)計(jì)出一個(gè)安全的體制和體系；然后還必須要有一個(gè)安全的文化， 醫(yī)生在行醫(yī)的過(guò)程中必須要時(shí)時(shí)刻刻關(guān)注病人的安全問(wèn)題；最后還需要一個(gè)系統(tǒng)的規(guī)制策略， 能夠控制和調(diào)整好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的行為。

2.1 安全的體制、體系和文化 衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)對(duì)病人安全問(wèn)題的認(rèn)識(shí)是非常緩慢的， 不像航空業(yè)、采礦業(yè)， 這些行業(yè)都知道自己這個(gè)行業(yè)是一個(gè)高危險(xiǎn)性的行業(yè)。衛(wèi)生行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都認(rèn)為是很安全的行業(yè)。我們可以從其他的行業(yè)借鑒很多的經(jīng)驗(yàn)， 比如航空業(yè)， 飛行員在開(kāi)飛機(jī)之前， 都要檢查每一個(gè)儀表、每一個(gè)儀器是否毫無(wú)故障， 是否正常運(yùn)行的， 我們的醫(yī)生在開(kāi)展工作的時(shí)候， 是不是每一項(xiàng)服務(wù)都這樣做?我們的外科醫(yī)生在每一例手術(shù)前， 都應(yīng)該像飛行員一樣來(lái)檢查一下看看需要手術(shù)的這個(gè)病人對(duì)不對(duì)， 部位對(duì)不對(duì)， 各種機(jī)械、各種設(shè)施是否運(yùn)行良好， 然后再進(jìn)行手術(shù)。所以， 保障病人安全的策略， 第一個(gè)策略就是要設(shè)計(jì)一個(gè)安全的體系， 安全的制度。比如在醫(yī)院建設(shè)的過(guò)程中， 地板必須要防滑的， 防止病人摔倒；而且要控制院內(nèi)感染的話， 洗手的各種措施、規(guī)章制度必須要很健全。要改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的文化就意味著必須要把病人放在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心地位， 必須要建立一種 “以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。醫(yī)生在提供衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中， 可能會(huì)犯很多的錯(cuò)誤， 但這并不是說(shuō)醫(yī)生就比別人容易犯錯(cuò)誤， 醫(yī)生之所以容易犯錯(cuò)誤是因?yàn)獒t(yī)療體制非常復(fù)雜， 比如說(shuō)醫(yī)生的工作量非常重， 醫(yī)生需要看很多很多的病人， 疾病又非常復(fù)雜，所以他容易犯各種各樣的錯(cuò)誤?，F(xiàn)在越來(lái)越多國(guó)家的政府開(kāi)始對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)制和調(diào)控， 政府都已經(jīng)意識(shí)到了讓醫(yī)療衛(wèi)生人員自己去做自己的事兒是不行的， 如果不對(duì)其進(jìn)行調(diào)控和規(guī)制， 在醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就會(huì)出現(xiàn)各種各樣的麻煩、各種各樣的錯(cuò)誤。

2.2 規(guī)制策略 什么叫規(guī)制?規(guī)制并不簡(jiǎn)單的是指制定一些規(guī)則， 規(guī)制實(shí)際上是指設(shè)定各種各樣的條件設(shè)法影響醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。而且規(guī)制不單純的是政府的職責(zé)， 需要多家利益相關(guān)集團(tuán)共同來(lái)努力。政府主要是進(jìn)行立法， 制定政策， 制定各種規(guī)章制度， 建立規(guī)制性的組織制度。各個(gè)國(guó)家的文化是不一樣的， 所以各個(gè)國(guó)家所采取的規(guī)制策略也不完全相同， 比如英國(guó)、澳大利亞、新西蘭、法國(guó)和丹麥這些國(guó)家在規(guī)制上主要由政府扮演角色， 所以政府和專(zhuān)業(yè)組織機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行合作， 來(lái)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行調(diào)控和規(guī)制。而美國(guó)所采取的措施和其他的國(guó)家相比， 他最大的特點(diǎn)就是更多的依賴市場(chǎng)的力量， 通過(guò)市場(chǎng)來(lái)進(jìn)行調(diào)控。

我個(gè)人認(rèn)為反應(yīng)型的規(guī)制模式是比較適宜的， 可以用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的一種規(guī)制模式。反應(yīng)型的規(guī)制模式是指什么呢?我們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行調(diào)控的時(shí)候， 首先需尊重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員， 要考慮衛(wèi)生服務(wù)的文化， 衛(wèi)生服務(wù)的守則和規(guī)范等， 在這個(gè)基礎(chǔ)上， 然后我們?cè)賮?lái)考慮怎樣對(duì)他進(jìn)行調(diào)控。所以這些措施我們把它叫做 “軟規(guī)制”。當(dāng)軟規(guī)制不起效的時(shí)候， 這個(gè)時(shí)候才考慮是不是把這種軟規(guī)制措施進(jìn)一步加強(qiáng)， 變成硬度、強(qiáng)度比較大的規(guī)制措施。

所謂的反應(yīng)型規(guī)制應(yīng)該從金字塔的底層開(kāi)始， 底層的就是叫自愿主義， 在規(guī)制的時(shí)候， 讓這些醫(yī)生自己來(lái)進(jìn)行調(diào)控， 采取的措施有各種各樣的臨床指南， 培養(yǎng)一些臨床上的學(xué)科帶頭人， 還有對(duì)個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控， 繼續(xù)教育、培養(yǎng)等措施。這應(yīng)該是第一步要考慮的措施。在這個(gè)基礎(chǔ)上， 再考慮第二步的措施——市場(chǎng)的機(jī)制， 比如提供一些財(cái)務(wù)上的激勵(lì)機(jī)制。市場(chǎng)調(diào)控措施包括設(shè)立病人投訴制度， 病人如果不滿的話， 有相應(yīng)的渠道可以提出投訴。這樣的措施在美國(guó)一些國(guó)家用的比較普遍， 可是在澳洲用的比較少。除了市場(chǎng)機(jī)制之外，接下來(lái)可以考慮的是行業(yè)自控。行業(yè)自控的措施是非常多的，在很多國(guó)家都采取這樣的措施。因?yàn)榫歪t(yī)療服務(wù)行業(yè)來(lái)說(shuō)， 這個(gè)行業(yè)的自控能力相對(duì)來(lái)說(shuō)還是比較強(qiáng)的。在行業(yè)自控之上可以采取的下一步措施叫做協(xié)同規(guī)制， 這表示政府和專(zhuān)業(yè)組織機(jī)構(gòu)以及非政府組織機(jī)構(gòu)如何共同進(jìn)行調(diào)控。另外一種措施叫做薈萃規(guī)制， 設(shè)定了各種各樣的規(guī)章制度， 然后設(shè)置一些審計(jì)機(jī)構(gòu)， 這些審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)這一些規(guī)章制度的落實(shí)情況來(lái)進(jìn)行審查。在金字塔的頂部是命令控制， 由政府來(lái)做， 政府通過(guò)立法， 通過(guò)各種政策強(qiáng)制性的手段， 強(qiáng)迫性的執(zhí)行各種規(guī)章制度。在金字塔的底端叫專(zhuān)業(yè)人員自愿調(diào)控。

國(guó)家采取哪些措施來(lái)規(guī)制衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)。最近幾年采取的比較常見(jiàn)的措施包括以下幾個(gè)方面：第一是設(shè)定法定的機(jī)構(gòu)，這個(gè)機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和病人安全方面有關(guān)的事故。這樣一個(gè)機(jī)構(gòu)和過(guò)去那種行業(yè)自控完全不一樣了， 行業(yè)自控完全由行業(yè)內(nèi)的人給行業(yè)設(shè)定規(guī)章制度。而這里所談到的由國(guó)家設(shè)定的法定機(jī)構(gòu)有方方面面的人員代表， 這個(gè)代表不光來(lái)自有醫(yī)療服務(wù)行業(yè)， 還有來(lái)自于政府的代表以及來(lái)自于老百姓和消費(fèi)者的代表， 所以這是一個(gè)全社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督。

現(xiàn)在有越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始加強(qiáng)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度， 很多國(guó)家， 每年都要對(duì)醫(yī)生的行醫(yī)資格進(jìn)行審查， 如果說(shuō)在過(guò)去一年里醫(yī)生沒(méi)有完成足夠的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分， 那么醫(yī)生就不再具有繼續(xù)行醫(yī)的資格了。還有很多國(guó)家建立起一個(gè)獨(dú)立的專(zhuān)門(mén)對(duì)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰的紀(jì)律規(guī)制機(jī)構(gòu)， 因?yàn)檫^(guò)去都是行業(yè)自己所設(shè)置的各種規(guī)章制度， 但是現(xiàn)在專(zhuān)門(mén)設(shè)立一家獨(dú)立的機(jī)構(gòu)或多家獨(dú)立的機(jī)構(gòu)， 由這些機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行紀(jì)律上的審查。

現(xiàn)在有越來(lái)越多的政府以及院外的其他民間組織機(jī)構(gòu)開(kāi)始加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的規(guī)制。當(dāng)然有的國(guó)家是利用政府直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)制， 但還有一些國(guó)家不是政府直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)制， 而是設(shè)立一個(gè)獨(dú)立的組織機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)制。比如說(shuō)英國(guó)有一個(gè)服務(wù)質(zhì)量管理署， 這個(gè)管理署是獨(dú)立于政府的一家機(jī)構(gòu)， 他有足夠的權(quán)利去審查每一家機(jī)構(gòu)， 對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查， 來(lái)審查他們的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和病人安全。

給院方發(fā)執(zhí)照也是越來(lái)越嚴(yán)格。在加強(qiáng)發(fā)照管理的基礎(chǔ)上， 很多醫(yī)院還加強(qiáng)了醫(yī)院的評(píng)審制度， 這種評(píng)審不僅頻率越來(lái)越高， 而且還關(guān)注質(zhì)量方面的指標(biāo)。在有些國(guó)家， 醫(yī)院的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)是完全公開(kāi)的， 比如說(shuō)在德國(guó)、荷蘭這些國(guó)家， 公開(kāi)了之后， 所有的老百姓都可以直接看到哪家醫(yī)院的績(jī)效到底如何。

2.3 小結(jié) 總結(jié)以上規(guī)制措施， 可以得出以下幾點(diǎn)結(jié)論：（1）在規(guī)制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中， 有一個(gè)非?；镜脑瓌t，就是透明度越來(lái)越高。希望公眾和病人能夠得到越來(lái)越多的信息。向公眾報(bào)告各種事務(wù)， 實(shí)際上是一個(gè)非常強(qiáng)有力的規(guī)制工具。到目前為止， 消費(fèi)者對(duì)這些公開(kāi)信息的利用還是比較緩慢的， 但是相信隨著國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展及信息透明度的增加， 越來(lái)越多的消費(fèi)者會(huì)利用這些信息， 這樣一來(lái)， 就會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生規(guī)制效應(yīng)。 （2）在很多國(guó)家， 醫(yī)生的登記注冊(cè)的信息是完全公開(kāi)的， 病人可以上網(wǎng)查詢。醫(yī)生擁有什么樣的資歷， 過(guò)去曾經(jīng)受過(guò)什么樣的紀(jì)律處罰都會(huì)查詢到。如果醫(yī)生被吊銷(xiāo)執(zhí)照的話， 信息也會(huì)在網(wǎng)上公開(kāi)。很多國(guó)家都引進(jìn)了公開(kāi)公示的制度。一旦有醫(yī)療事故或者不良事件發(fā)生了， 馬上告知公眾。

在世界范圍內(nèi)， 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)制措施是越來(lái)越嚴(yán)格?，F(xiàn)在人們不再接受衛(wèi)生行業(yè)自我調(diào)控的這種做法， 我們看到越來(lái)越多的來(lái)自于外部的審查和外部的規(guī)制措施。信息透明是規(guī)制過(guò)程中非常重要的一個(gè)手段， 現(xiàn)在公眾能夠得到的信息越來(lái)越多了， 可以從網(wǎng)上、各種渠道得到很多有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息。

澳洲衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量的保障策略

ChrisBaggoley署長(zhǎng)：

早上好！這個(gè)論壇的主題實(shí)際上和澳洲目前正在開(kāi)展的衛(wèi)生改革也是剛好吻合， 澳洲新一輪的衛(wèi)生改革政策也剛剛出臺(tái)， 這些政策包括有關(guān)定價(jià)的問(wèn)題、衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效報(bào)告問(wèn)題。澳洲的衛(wèi)生體系如果要進(jìn)一步的改善， 必須把癌癥、心血管疾病、心理疾患、意外損傷和糖尿病等問(wèn)題作為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。

1 衛(wèi)生保健的特性

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)：他們的工作涉及人們的性命， 其人員組成、資金來(lái)源以及人們的期望和需求都非常復(fù)雜的。在這種環(huán)境下保障統(tǒng)一安全和高質(zhì)量的服務(wù)是很困難的。其他高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)為我們提供了許多教訓(xùn)。與交通系統(tǒng)相比：（1）兩者都具有高風(fēng)險(xiǎn)， 高公益性， 而且多變， 需要快速適宜的反應(yīng)。（2）兩者都不同程度上建立了警審措施。（3）兩者都高度依賴獨(dú)立、易犯錯(cuò)誤的人類(lèi)行為和決策， 或個(gè)體或集體地對(duì)安全產(chǎn)生影響。 （4）我們期待兩種環(huán)境都安全， 但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、不安全的行為及其產(chǎn)生的后果都有一定的容忍度， 直到災(zāi)難發(fā)生。

2 澳洲衛(wèi)生質(zhì)量大會(huì)

2009年9月澳洲衛(wèi)生質(zhì)量大會(huì)上邀請(qǐng)了很多國(guó)際上的專(zhuān)家， 我們向這些國(guó)際專(zhuān)家請(qǐng)教的一個(gè)問(wèn)題就是， 在病人安全服務(wù)質(zhì)量上已經(jīng)出臺(tái)了很多很多的文件了， 可是現(xiàn)在存在一個(gè)最關(guān)鍵的問(wèn)題， 就是怎樣把這些文件上的策略落實(shí)到實(shí)際的行動(dòng)中去。這些專(zhuān)家認(rèn)為我們要采取的實(shí)際行動(dòng)應(yīng)該包括以下幾方面的因素：組織因素， 消費(fèi)者方面的因素， 人員與人員編制的因素， 還有環(huán)境的因素。從組織機(jī)構(gòu)角度上來(lái)說(shuō)， 專(zhuān)家們指出組織機(jī)構(gòu)這個(gè)方面應(yīng)采取的最主要的策略就是營(yíng)造一種相互尊重的氛圍， 單位職工相互之間以及單位職工與病人及病人家屬之間必須要相互尊重。從消費(fèi)者和病人的角度上來(lái)說(shuō)， 要采取的措施就是一定要建立一個(gè)以病人為中心， 以人為本的體系，必須要了解病人意見(jiàn)。在員工方面， 要采取的措施主要是一些反饋機(jī)制， 要對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為和績(jī)效給予及時(shí)的反饋， 幫助他們加以改進(jìn)。

3 澳洲衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量署

衛(wèi)生部于2005年組建澳洲衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量署， 2006開(kāi)始運(yùn)行， 向所有衛(wèi)生部長(zhǎng)報(bào)告， 署員的多樣化， 委員會(huì)結(jié)構(gòu)：公立部門(mén)、私立部門(mén)、初級(jí)保健、信息策略。利益集團(tuán) /同事包括：消費(fèi)者/病人/照料者/家庭， 專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)， 衛(wèi)生管理者， 安全與質(zhì)量機(jī)構(gòu)。組建衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量署是為了：（1）領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的安全與質(zhì)量措施；（2）倡導(dǎo)安全與質(zhì)量， 并向公眾匯報(bào)；（3）建議國(guó)家數(shù)據(jù)集；（4）向衛(wèi)生部長(zhǎng)們提供戰(zhàn)略建議；（5）提出全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

4 澳大利亞的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量框架

我們?cè)O(shè)定了一個(gè)共同的愿景， 這個(gè)愿景是和病人安全與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的。要實(shí)現(xiàn)這樣一種愿景的話， 我們必須要確保三個(gè)要素， 首先我們的衛(wèi)生服務(wù)體系必須是以消費(fèi)者為中心， 而且各項(xiàng)行動(dòng)必須要有證據(jù)， 要以信息為基礎(chǔ)， 而且要有組織的開(kāi)展病人安全服務(wù)。

在制定病人安全框架的時(shí)候， 我們廣泛的咨詢了各界的意見(jiàn)， 首先咨詢的是消費(fèi)者的意見(jiàn)， 消費(fèi)者看重的是：參與自身保健和生命的決策與計(jì)劃；從病人及其照料者的經(jīng)歷中學(xué)習(xí)；采取措施預(yù)防或者盡可能減少衛(wèi)生服務(wù)差錯(cuò)所導(dǎo)致的危害。同時(shí)我們也咨詢了醫(yī)務(wù)工作者， 而且得到了積極的響應(yīng)。衛(wèi)生系統(tǒng)工作者看重的是：（1）改進(jìn)服務(wù)的可及性；（2）縮小不合理的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的差異； （3）重建投資模式， 支持安全適宜的保健服務(wù)。