王育蓉,劉 沛

1 病例簡介

患者,男,36歲,農(nóng)民,在遼寧省葫蘆島市農(nóng)村居住。因發(fā)熱、頭痛、腰痛、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛伴惡心嘔吐 3 d,于 2008年 9月就診于葫蘆島市中心醫(yī)院收入院。既往體健,無肝膽疾病、飲酒及用藥史。居住地老鼠較多,發(fā)病前曾經(jīng)處理死老鼠。無明確鼠蚤叮咬史。近 1個月無外地旅游或居住史。入院查體:體溫39.5℃,脈搏 110次/min,呼吸 22次/min,血 壓 16/11 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)?；颊呔裎?醉酒貌,顏面、頸部和前胸潮紅,球結(jié)膜充血水腫,軟腭網(wǎng)狀充血,雙腋下有數(shù)枚出血點,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)叩痛。實驗室檢查:尿蛋白 (++),尿隱血 (+);血白細胞3.9×109/L,中性粒細胞 70%,異型淋巴細胞 12%,血紅蛋白 120 g/L,紅細胞4.69×1012/L,血小板 80×109/L;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)440 U/L(正常參考值 0～43 U/L),總膽紅素(TBIL)34μmol/(正常參考值 0～22 μmol/L),天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)210 U/L(正常參考值 0～40 U/L),乳酸脫氫酶 (LDH)1 280 U/L(正常參考值 0～268 U/L);腎功能檢查尿素氮、肌酐在正常參考值內(nèi)。肝、膽、脾、雙腎超聲檢查:未見異常。肝炎病毒標志物:甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎抗體及乙型病毒性肝炎病毒標志物均陰性。間接免疫熒光試驗 (IFA)檢測腎綜合征出血熱 (HFRS)抗體 IgM為 1∶320(+)。初診為 HFRS發(fā)熱期。入院后即給予抗病毒、補液、激素,保肝藥及止血藥等對癥治療,患者越過低血壓期和少尿期即進入多尿期,尿量最多達 4 000 ml/d。入院后第 5天患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),食欲改善。但體溫仍達 39～40℃,為稽留熱,無寒戰(zhàn),伴頭痛,余無明顯不適。查血壓正常,無其他陽性體征。復(fù)查尿蛋白(+),血小板 90×109/L,血白細胞 5.8×109/L,中性粒細胞 70%,異型淋巴細胞 8%,紅細胞 4.69×1012/L,ALT 560 U/L,LDH 680 U/L,AST 270 U/L,心肌肌酸激酶 (CK)76 U/L,腎功能 (尿素氮、肌酐)正常。心電圖:竇性心律,心率 90次/min。加用青霉素治療 4 d無效。入院第 10天,仍發(fā)熱,出現(xiàn)脾大,肋下 1.5 cm,質(zhì)軟,無觸痛,肝臟肋下未及。周身未見皮疹及淺表淋巴結(jié)腫大。因無感染灶臨床除外繼發(fā)感染?？挂倚透窝撞《?(HEBV)IgM、抗巨細胞病毒(CMV)IgM及 EB病毒 DNA(EBDNA)均為陰性,除外上述病毒引起的肝臟受損。血清肥達氏反應(yīng) (-),外斐氏反應(yīng) OX19為1∶320(+)。改用土霉素100 mg,1次/8 h口服,同時加強保肝治療。48 h體溫正常。5 d后復(fù)查外斐氏反應(yīng) OX19及 IFA(送至當(dāng)?shù)?CDC檢測),前者遞增為1∶640,后者為1∶1 280。依據(jù)高發(fā)病地區(qū)及流行季節(jié)、臨床及血清學(xué)動態(tài)變化,最后確診為 HFRS(輕型)和地方性斑疹傷寒 (地斑)混合感染?；颊唧w溫正常后繼續(xù)口服土霉素 100 mg,1次/8 h,共 1周,并繼續(xù)保肝對癥治療,住院 22 d,臨床癥狀消失,實驗室檢查各指標均恢復(fù)正常,痊愈出院。

2 討論

HFRS和地斑分別由漢坦病毒和莫氏立克次體引起,以嚙齒類動物特別是鼠類為自然宿主,呈鼠 -鼠蚤 (主要是印鼠客蚤)-人循環(huán)感染的自然疫源性人獸共患疾病,而印鼠客蚤是地斑的主要傳播媒介[1-2]。我國每年出血熱發(fā)病人數(shù)占世界漢坦病毒感染者的 90%以上[3],遼寧省是我國出血熱的主要疫區(qū),而葫蘆島至1984年以來即為出血熱的主要流行疫區(qū)[4]。同樣,可能與其獨特的地理適宜氣候及新興城市迅速發(fā)展等多種因素更適合鼠類繁殖有關(guān)[5],地斑在葫蘆島的發(fā)病率也位居前列。而其他立克次體病包括流行性斑疹傷寒、恙蟲病等在此城市極為少見。

HFRS和地斑均與鼠類密切相關(guān),有相似的流行季節(jié) (秋冬季)和潛伏期 (7～10 d),傳播途徑亦有相似之處:進食被鼠尿、糞污染的食物;吸入被病原體污染的塵埃;人體破損皮膚被病原體直接污染等因素導(dǎo)致 HFRS與地斑在特定的流行區(qū)域傳播,國內(nèi)每年均有二病混合感染的報道[6-8]。

兩病的相同之處:兩病均有發(fā)熱、頭痛、醉酒貌、眼瞼水腫、球結(jié)膜充血和水腫,血白細胞總數(shù)多正常,血小板減低,尿蛋白陽性;并且都可伴發(fā)多器官的功能損害,如肝臟、心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。兩病各自的臨床特點:(1)HFRS發(fā)熱期短 (一般 5～6 d),發(fā)熱超過 10 d者,首先考慮可能出血熱繼發(fā)感染。可伴有眼眶痛、腰痛或腹痛、腹瀉、惡心嘔吐,皮膚有出血點,序貫或重疊的5期經(jīng)過 (發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期),間接免疫熒光抗體(EFA-IgM)陽性。 (2)地斑因為病情輕,可自限,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,往往被忽視,易造成誤漏診[9-10]。其發(fā)熱期較長 (8～15 d),多為稽留熱或弛張熱,有頭痛、四肢關(guān)節(jié)酸痛、胸背部皮膚紅色充血性丘疹、血小板偏低、外裴氏反應(yīng)遞增陽性,EFA-IgM陽性。目前認為,具有特異的皮疹、肝脾腫大等表現(xiàn)的地斑出現(xiàn)的概率不及 20%[11-12],故不可作為早期臨床診斷的有效指標。而外斐氏反應(yīng)特異性及敏感性較低,1次 OX19陰性不能排除診斷,需動態(tài)監(jiān)測。間接免疫熒光檢測地斑特異性抗原是目前國際公認的診斷地斑的金指標[13]。此外,實驗性土霉素治療,72 h內(nèi)退熱亦有助于診斷。

本病例特點為輕型 HFRS患者,5期經(jīng)過及腎損害、出血癥狀不明顯,除表現(xiàn)有持續(xù)的發(fā)熱、頭痛外,后期出現(xiàn)了脾大及相對較輕的腎臟損害,肝臟明顯損害,ALT、LDH、AST明顯升高,甚至膽紅素異常,盡管 HFRS可致肝損害,但引發(fā)黃疸臨床少見,并經(jīng)出血熱的綜合治療,肝損害無明顯減輕甚至略加重。故單純用出血熱難以解釋。依據(jù)病史及相關(guān)實驗室檢查,可除外繼發(fā)感染、肝炎及非肝炎嗜肝病毒感染、藥物性肝損害、酒精性肝損害等。結(jié)合流行病學(xué)、OX19滴度動態(tài)升高、土霉素治療有效,確診為 HFRS與地斑混合感染。因 HFRS與地斑均可致肝損害[14-15],本病例較為嚴重的肝損害可能與二病雙重感染有關(guān)。盡管地斑多為較輕的自限性疾病,并發(fā)癥較少,預(yù)后好,但也有很多國內(nèi)外文獻表明地斑可致肝臟、腎臟、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能損害,并且在老年、延遲診治、肝腎功能受損或功能不全、感染等情況下會加重地斑病情[16-19]。

由于地斑較 HFRS預(yù)后好,治療宜同時進行,以治療 HFRS為主,加用四環(huán)素類藥物,加強重要臟器的保護,減少嚴重并發(fā)癥以縮短住院時間。

總之,在二病流行地區(qū),HFRS和地斑可能存在合并感染的可能。當(dāng) HFRS患者經(jīng)相應(yīng)治療體溫持續(xù)不降,發(fā)熱期長達1周或更長時間,或停用激素后又出現(xiàn)發(fā)熱,伴明顯頭痛、胸背部紅色斑疹和(或)較嚴重的肝臟損害,在排除 HFRS繼發(fā)感染及其他因素后,結(jié)合流行病學(xué)和實驗室檢查,臨床醫(yī)生要考慮 HFRS和地斑混合感染的可能,盡早正確診斷與治療,避免漏診、誤診。

1 Johnson KM.Hantaviruses:history and overview[J].Curr Top Microbiol Immunol,2001,256:1-14.

2 Traub R,Wisseman CLJr,Azad AF.The ecology of murine typhus:a critical review[J].Trop Dis Bull,1978,75(4):237-317.

3 Chen HX,Luo CW.Surveillance of the hemorrhagic fever with renal syndrome patients in China[J].Chin J Epidemiol,2002,23(5):63-66.

4 Lin HL,Liu QY,Guo JQ,et al.Analysis of the geographic distribution of HFRSin Liaoning Province between 2000 and 2005[J].BMC Public Health,2007,7(7):207.

5 Ming-yuan F,Walker DH,Shu-rong Y,et al.Epidemiology and ecology of rickettsial diseases in the People′s Republic of China[J].Rev Infect Dis,1987,9(4):823-840.

6 黃波 .流行性出血熱與地方性斑疹傷寒混合感染 3例 [J].實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,1995,2(3):24-24.

7 張義元,李鳳婷 .流行性出血熱和地方性斑疹傷寒混合感染 113例臨床分析 [J].實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,1997,4(2):28-29.

8 范俊峰 .流行性出血熱混合感染斑疹傷寒89例報告 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1994,23(2):81-82.

9 焦見榮,李新艷 .地方性斑疹傷寒的臨床特點及 42例誤診分析 [J].現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2007,4(17):86-87.

10 劉勇,王洪梅 .成人斑疹傷寒誤診 42例分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(1):91-91.

11 Dumler JS,Taylor JP,Walker DH.Clinical and laboratory features of murine typhus in Texas,1980-1987[J].JAMA,1991,266(10):1365-1370.

12 Hidalgo M,Salguero E,de-la-Ossa A,et al.Murine typhus in Caldas,Colombia[J].The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,2008,78(2):321-322.

13 Civen R,Ngo V.Murine typhus:an unrecognized suburban vectorborne disease[J].Clinical Infectious Diseases,2008,46(6):913-918.

14 Elisaf M,Stefanaki S,Repanti M,et al.Liver involvement in hemorrhagic fever with renal syndrome[J].Journal of clinical gastroenterology,1993,17(1):33.

15 Silpapojakul K,Mitarnun W,Ovartlarnporn B,et al.Liver involvement in murine typhus[J].Quarterly Journal of Medicine,1996,89(8):623-630.

16 Pether JV,Jones W,Lloyd G,et al.Fatal murine typhus from Spain[J].Lancet,1994,344:897-898.

17 Ben-Zvi I,Meltzer E,Feld O,et al.A case of murine typhus associated with large vessel infarct of the spleen[J].Am J Med Sci,2008,335(6):502-503.

18 Gikas A,Doukakis S,Pediaditis J,et al.Murine typhus in Greece:epidemiological,clinical,and therapeutic data from 83 cases[J].Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,2002,96(3):250-253.

19 Whiteford SF,Taylor JP,Dumler JS.Clinical,laboratory,and epidemiologic features of murine typhus in 97 Texas children[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2001,155(3):396-400.