雷淑芬,袁艷梅,魏以新

1 病例簡介

患者,女,56歲,因煩渴、夜尿增多 1周,意識不清 10 h于 2005-12-14 T6:32急診入院。1年前患者有結(jié)腸癌手術(shù)史,術(shù)后恢復良好,能正常上班,無糖尿病史。入院查體:深昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑為 0.25 cm,對光反射遲鈍,兩頰潮紅,口唇干裂,體溫不升,呼吸淺促,40次/min,血壓測不出,竇性心動過速,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,兩肺可聞及濕啰音,經(jīng)皮指尖測血氧飽和度為 96%,腹部膨隆,腹軟,左下腹可見人工肛門,尿失禁,四肢冰涼,肢端發(fā)紺,四肢肌張力正常。立即保持呼吸道通暢,行鼻塞吸氧、心電監(jiān)護、保暖,同時建立靜脈通路,輸入平衡液,留置導尿管。行急診顱腦 CT示輕度腦萎縮,胸部 X線檢查示兩肺感染,急查血糖示 176 mmol/L,血常規(guī)示血紅蛋白增高,白細胞計數(shù)為 16×109/L,尿素氮 (BUN)33.1 mmol/L,肌酐 (Cr)500μmol/L,血漿滲透壓 533 mOsm/L,血鈉 158 mmol/L,血氣分析示代謝性酸中毒,診斷為非酮癥高滲性糖尿病昏迷 (NHDC),肺部感染,結(jié)腸癌術(shù)后。由于病情危重,于當日 10時收入急診監(jiān)護室,即刻確立以下治療方案:(1)立即建立包括中心靜脈在內(nèi)的兩條靜脈通道,立即給予 0.9%氯化鈉等滲溶液和血漿,在最初 2 h內(nèi)補液1 000 ml,4 h內(nèi)輸入靜脈補液總量的 1/3即 1 680 ml后休克糾正,待休克糾正而血漿滲透壓高于 360 mOsm/L時,改輸 0.45%的氯化鈉溶液,直到血漿滲透壓降至360 mOsm/L時改輸 0.9%氯化鈉等滲溶液,12 h內(nèi)補液量為總量的 1/2加尿量,其余在之后 12 h內(nèi)補足。(2)胃管內(nèi)補液:每小時注入 38～39℃溫開水 140 ml,注水量占總?cè)肓康?2/5,即 3 360 ml/24 h,直到第 3天血漿滲透壓降至 330 mOsm/L以下患者清醒后停止,待病情穩(wěn)定,患者能進食時拔除胃管。(3)胰島素治療:保證血糖在最初 2 h下降 1/3,待血糖下降至 40 mmol/L時以每小時下降5 mmol/L為宜,直到血糖在 15 mmol/L時改用 5%葡萄糖溶液加皮下注射胰島素治療。根據(jù)血糖水平以 4～10 U/h胰島素維持,血糖 ＜13.9 mmol/L時以 1～2 U/h維持。本例采用微泵調(diào)節(jié)滴速,待患者能進食時改為常規(guī)皮下注射,恢復常規(guī)治療,同時注意補鉀,包括口服 (鼻飼)或靜脈補充,防治低血鉀。 (4)積極治療肺部感染。(5)密切監(jiān)測病情:密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征、尿量、中心靜脈壓、皮膚黏膜彈性和溫濕度色澤及胃腸道癥狀,每 2 h監(jiān)測 1次血糖、血鈉、血鉀、血氯、BUN、Cr、二氧化碳結(jié)合力,計算有效血漿滲透壓,根據(jù)中心靜脈壓、尿量,隨時調(diào)節(jié)補液速度。積極防治并發(fā)癥。經(jīng)過一系列有效的監(jiān)護治療手段及護理措施,患者血糖平穩(wěn)下降,于入院 3 d后意識轉(zhuǎn)清醒,血糖下降至 10 mmol/L,待患者能進食時改為常規(guī)皮下注射,恢復常規(guī)治療,20 d后康復出院。

2 討論

NHDC是糖尿病急性代謝紊亂的一種較少見的、嚴重的臨床類型,又稱高滲性昏迷。多見于老年患者,好發(fā)年齡為 50～70歲,男女發(fā)病率大致相同,約有 2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史,或僅有輕度癥狀。本病病情危重,并發(fā)癥多,病死率高達 40%,故強調(diào)早期診斷和治療[1]。本病臨床特點為無明顯酮癥與酸中毒,血糖顯著升高,嚴重脫水甚至休克,血漿滲透壓升高,以及進行性意識障礙等,血糖?！?3.3 mmol/L,一般為 33.3～66.6 mmol/L,最高可達 267 mmol/L[2]。但臨床上 NHDC血糖高至 176 mmol/L救治成功報道不多,故本文總結(jié)經(jīng)驗如下:(1)迅速糾正休克,補充血容量是本例患者搶救成功的關(guān)鍵,迅速糾正休克時防止發(fā)生腦水腫是搶救的重中之重。故主張先用等滲溶液和血漿。曾有認為先輸 0.45%氯化鈉,但低滲溶液可致血漿滲透壓下降較快,可能誘發(fā)腦水腫[1]。因此先滴注0.9%氯化鈉溶液 1 000～2 000 ml后再根據(jù)檢驗結(jié)果,考慮滴注 0.45%氯化鈉低滲溶液。密切觀察患者血壓、中心靜脈壓、皮膚黏膜及循環(huán)情況、尿量情況,及時調(diào)整靜脈滴注速度及量。 (2)注意胰島素的用法、用量。高血糖是維護患者血容量的重要因素,如血糖迅速降低而液體補充不足,將導致血容量和血壓進一步下降[1]。 (3)積極治療誘發(fā)病和并發(fā)癥,加強監(jiān)護和護理。

本病起病多隱蔽,在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到昏迷前常有一段時間,即前驅(qū)期,時間為1～2周,由于前驅(qū)期癥狀無特異性,易被本人和醫(yī)護人員所忽略,且常被其他合并癥癥狀掩蓋和混淆,易導致診斷困難和延誤診治,因此要求醫(yī)護人員提高對本癥的警惕和認識,特別是對中、老年人患者。對患者及其家屬要做好疾病知識宣教,使他們掌握有關(guān)疾病知識,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。本例患者因醫(yī)護人員密切配合,觀察仔細,搶救及時,康復出院。

1 葉任高,陸再英 .內(nèi)科學 [M].6版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:812-813.

2 王吉耀 .內(nèi)科學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:988-989.