楊鴻麗

吉林省白城市洮北區(qū)東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院·新立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(137000)

頭位性難產(chǎn)是指非枕前位的胎頭，因在盆腔內(nèi)回轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性枕后位、枕橫位；或因胎頭俯屈不良，胎頭呈不同程度的仰伸，遂成面先露、額先露、頂先露等。此類因胎頭之最大徑線與骨產(chǎn)道諸徑線不盡相適應(yīng)，導(dǎo)致難產(chǎn)。近年來(lái)，由于圍生保健工作的廣泛開(kāi)展，橫位、臀位性難產(chǎn)的發(fā)生率明顯下降，而頭位性難產(chǎn)發(fā)生率卻明顯升高。難產(chǎn)處理不當(dāng)，孕婦可出現(xiàn)產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、子宮脫垂、子宮破裂、泌尿生殖道瘺等；圍生兒可出現(xiàn)缺氧窒息、產(chǎn)傷甚至出現(xiàn)腦癱或智障。因此，臨床實(shí)踐中，為安全完成分娩過(guò)程應(yīng)仔細(xì)做好產(chǎn)前檢查，預(yù)防頭位性難產(chǎn)的發(fā)生，同時(shí)做到早期識(shí)別和處理頭位性難產(chǎn)。

1 頭位性難產(chǎn)的早期識(shí)別[1]

除明顯的骨盆狹窄及明顯的頭盆不稱外，頭位性難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷，絕大多數(shù)須經(jīng)歷一段產(chǎn)程后才漸漸表現(xiàn)出來(lái)，因此應(yīng)熟悉難產(chǎn)征象，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)查明原因，做出正確處理，使可能出現(xiàn)的難產(chǎn)盡量向順產(chǎn)方向發(fā)展。出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮有頭位性難產(chǎn)的傾向:①胎膜早破，是頭位性難產(chǎn)的早期征兆。②宮縮乏力，輕微頭盆不稱、頭位異常等隱蔽性難產(chǎn)因素因胎頭不能正常壓迫宮頸可引起原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力，產(chǎn)力異常后又難以克服胎頭下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)所遇到的阻力，導(dǎo)致胎位持續(xù)異常、胎頭下降異常而致難產(chǎn)，加重產(chǎn)婦體力消耗，再次影響產(chǎn)力，造成惡性循環(huán)，終致難產(chǎn)。③宮頸水腫，過(guò)早屏氣用力。④產(chǎn)程異常，是頭位性難產(chǎn)的最重要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)、活躍期宮口擴(kuò)張延緩或停滯、活躍期延長(zhǎng)、活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降延緩及阻滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至滯產(chǎn)等。嚴(yán)重胎位異常者在活躍早期出現(xiàn)宮口擴(kuò)張異常和(或)宮頸水腫，經(jīng)陰道檢查確診后應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。故潛伏期延長(zhǎng)及宮口擴(kuò)張4～5cm時(shí)出現(xiàn)停滯常提示胎頭在骨盆入口平面受阻，提示頭盆不稱或嚴(yán)重胎位異常。而輕度的胎位異常(持續(xù)性枕橫及枕后位)多在胎頭達(dá)中骨盆平面才受到阻力，故常表現(xiàn)為活躍晚期宮口擴(kuò)張異常、胎頭下降異常(延緩及阻滯)及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等。故活躍期的產(chǎn)程觀察是防治頭位性難產(chǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)異常征象應(yīng)及早行陰道檢查，查明難產(chǎn)原因，決定是否繼續(xù)試產(chǎn)，并及時(shí)糾正難產(chǎn)因素，爭(zhēng)取陰道順產(chǎn)。⑤輕微頭盆不稱及胎兒偏重。頭位性難產(chǎn)往往由兩個(gè)或以上的分娩因素異常引起，而這些因素互為因果，無(wú)法分割。胎兒偏大可能導(dǎo)致輕微的頭盆不稱，從而引起輕度的胎位異常，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，則難產(chǎn)機(jī)會(huì)可能大大增加。因此，應(yīng)充分重視產(chǎn)婦的骨盆測(cè)量及胎兒體質(zhì)量估計(jì)，若僅有輕微頭盆不稱應(yīng)給予充分試產(chǎn)，但須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，活躍期及時(shí)行陰道檢查，盡早發(fā)現(xiàn)輕度的胎位異常。

2 產(chǎn)程異常的處理

除嚴(yán)重的骨盆狹窄、畸形，重度頭盆不稱及明顯巨大兒外，絕大部分頭位均有機(jī)會(huì)試產(chǎn)，某些輕微的頭盆不稱及胎位不正，即處于難產(chǎn)與順產(chǎn)之間的邊緣病例，其順產(chǎn)與難產(chǎn)常常是相對(duì)的，與產(chǎn)程處理密切相關(guān)，處理得當(dāng)即順產(chǎn)，否則就形成難產(chǎn)。產(chǎn)程異常的處理關(guān)鍵在于:

2.1 決定分娩方式

出現(xiàn)上述難產(chǎn)征象時(shí)及時(shí)行陰道檢查，詳細(xì)了解軟產(chǎn)道、骨盆、胎位，排除嚴(yán)重的頭盆不稱及胎位異常，結(jié)合胎兒體質(zhì)量及產(chǎn)力進(jìn)行頭位評(píng)分，決定分娩方式，評(píng)分≥10分，尤其有胎位、產(chǎn)力可變因素存在者，應(yīng)給予充分試產(chǎn)。

2.2 胎位異常的處理

胎位異常是頭位性難產(chǎn)的主要原因，其中嚴(yán)重胎位異常應(yīng)行剖宮產(chǎn)。臨床所見(jiàn)絕大部分為持續(xù)性枕橫、枕后位，這兩種胎位若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦進(jìn)入第二產(chǎn)程，處理就很棘手，此時(shí)胎頭位置較低，選擇合適的分娩方式較困難，處理不當(dāng)，將顯著增加母兒并發(fā)癥:因胎頭低且俯屈不良，試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)致子宮下段菲薄，剖宮產(chǎn)時(shí)常出現(xiàn)娩頭困難導(dǎo)致切口撕裂及產(chǎn)后出血；若行陰道助產(chǎn)，因胎位不正，徑線增加，可能導(dǎo)致出頭困難、陰道會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。持續(xù)性枕橫、枕后位經(jīng)加強(qiáng)宮縮及徒手轉(zhuǎn)胎頭可能變?yōu)檎砬拔缓蠼?jīng)陰道分娩，漆洪波等[2]報(bào)道，經(jīng)此方法可使超過(guò)50%的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，近1/3可能自然分娩，可大大降低剖宮產(chǎn)率并縮短產(chǎn)程。但徒手轉(zhuǎn)胎位須掌握指征和時(shí)機(jī)[3]，其條件為:無(wú)頭盆不稱(頭位評(píng)分≥11分)，估計(jì)胎兒體質(zhì)量＜3500g，胎頭雙頂徑＜9.5cm，無(wú)胎窘，產(chǎn)瘤不大，顱縫無(wú)重疊，胎頭無(wú)明顯變形；其最佳時(shí)機(jī)為宮口擴(kuò)張6～10cm，胎頭達(dá)棘平～棘下2cm時(shí)。故輕微胎位不正處理的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，保持良好產(chǎn)力，適時(shí)手轉(zhuǎn)胎位。持續(xù)性枕后位胎兒體質(zhì)量偏大時(shí)，剖宮產(chǎn)概率明顯增加，故遇產(chǎn)程異常而發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后位時(shí)，若胎兒體質(zhì)量≥3500g，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

2.3 靜脈滴注催產(chǎn)素

催產(chǎn)素可用于產(chǎn)程各階段的宮縮乏力，使用時(shí)必須嚴(yán)密觀察，隨時(shí)調(diào)整劑量。開(kāi)始每500mL加2.5U催產(chǎn)素，按照8滴/min的速度開(kāi)始，根據(jù)胎心和宮縮不斷調(diào)整，保持有效宮縮，又不致胎兒窘迫，同時(shí)要控制液體和糖的進(jìn)入量，以免出現(xiàn)低血鈉或乳酸堆積。若催產(chǎn)素一進(jìn)入母體即可發(fā)生強(qiáng)直性宮縮，應(yīng)立即停止使用，并用解痙藥緩解。

2.4 人工破膜

破膜前應(yīng)查明有否臍帶先露，手指伸入宮頸內(nèi)和穹窿捫診，觸及臍帶者放棄破膜，抬離臀部令其自然退回，無(wú)效者行剖宮產(chǎn)。破膜的最佳時(shí)機(jī)為宮縮間歇中第二次宮縮即將來(lái)臨時(shí)，破膜后胎頭浮動(dòng)者需要將手指留在陰道內(nèi)等候2～3次宮縮，若有臍帶脫垂可及早發(fā)現(xiàn)，破膜前后要聽(tīng)胎心，只要不存在臍帶脫垂，謹(jǐn)慎操作。人工破膜不會(huì)引起臍帶脫垂，若臍帶先露較高未能發(fā)現(xiàn)者，破膜后發(fā)生臍帶脫垂，將貽誤搶救時(shí)機(jī)。破膜多能使產(chǎn)程縮短，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。但產(chǎn)程順利時(shí)，不提倡提前人工破膜，以保護(hù)胎兒少受陰道菌的污染。

3 頭位性難產(chǎn)的預(yù)防

3.1 預(yù)防胎兒過(guò)大，胎頭過(guò)硬

提倡定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)治療糖尿病，進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)度并適當(dāng)活動(dòng)，使胎兒體質(zhì)量控制在3000g左右，對(duì)延期妊娠者考慮適時(shí)計(jì)劃分娩。

3.2 糾正胎位異常

糾正胎頭位置應(yīng)是預(yù)防頭位性難產(chǎn)最主要的措施?？稍谠型砥诨蚺R產(chǎn)時(shí)B超檢查確定胎位，對(duì)枕后、枕橫位者利用側(cè)俯臥位體勢(shì)，或手法將胎頭位置轉(zhuǎn)正，可降低頭位性難產(chǎn)發(fā)生率。

3.3 加強(qiáng)產(chǎn)力

雖然產(chǎn)力異常不是難產(chǎn)的主要原因，但在處理難產(chǎn)時(shí)卻占主導(dǎo)地位，某些輕微的胎位不正，經(jīng)加強(qiáng)產(chǎn)力即可轉(zhuǎn)成枕前位而經(jīng)陰道分娩，故產(chǎn)程中須保持良好產(chǎn)力。通過(guò)導(dǎo)樂(lè)或家屬陪伴分娩，通過(guò)溝通解釋，消除產(chǎn)婦的顧慮和恐懼，增強(qiáng)陰道分娩信心；產(chǎn)程中要注意產(chǎn)婦休息和飲食，注意排空膀胱，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液；醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)觀察產(chǎn)程，盡早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)信號(hào)，及時(shí)行陰道檢查，排除禁忌證后可行人工破膜及催產(chǎn)素靜滴加強(qiáng)宮縮。

[1]漆洪波.頭位難產(chǎn)的識(shí)別及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(5):264-267.

[2]漆洪波,孫江川,李莉,等.持續(xù)性枕后位的臨床特點(diǎn)及分娩方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):102-105.

[3]劉曉霞,李淑杏,屈曉丹.頭位難產(chǎn)手轉(zhuǎn)胎頭的時(shí)機(jī)探討[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(19):2698-2699.