盧慕峻,王 忠,董國勤,蔣躍慶,張 克,任曉敏,徐明曦,蔡志康,姚海軍,達(dá) 駿,陳 其

腎上腺腫瘤手術(shù)治療分為腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)兩大類。其中腹腔鏡手術(shù)尤其適合直徑 ＜6 cm的腎上腺良性腫瘤[1-2],也有學(xué)者認(rèn)為對于技術(shù)較熟練的醫(yī)師,即使體積 ＞6 cm也同樣適合采用腹腔鏡手術(shù)[3],因此腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)或腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為腎上腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。我科近 1年來開展 11例腹腔鏡下后腹膜入路腎上腺切除或腎上腺腫瘤切除術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2008年 9月—2009年 7月我院 11例在腹腔鏡下后腹膜入路行腎上腺切除和腎上腺腫瘤切除術(shù)的腎上腺腫瘤患者為研究對象,其中男 3例,女8例;年齡 36～80歲,平均 58.6歲。腎上腺腫瘤左側(cè) 5例,右側(cè) 6例。術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺相關(guān)生化檢查,包括血電解質(zhì)、尿皮質(zhì)醇、血尿醛固酮、兒茶酚胺等,術(shù)前監(jiān)測血壓、心率,評價(jià)心肺功能。血壓偏高者常規(guī)口服 α受體阻滯劑控制血壓?；颊咭话憬?jīng)過門診 1～2周術(shù)前準(zhǔn)備后收治入院。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉,并行氣管插管。取腋后線緊貼十二肋緣下 2 cm(A點(diǎn))切口,逐層切開皮膚、皮下組織,血管鉗撐開肌層,進(jìn)入后腹膜腔隙。置入自制氣囊導(dǎo)尿管,充氣 700～800 ml,留置 5 min后放出氣體。在示指引導(dǎo)下,于腋中線髂嵴上 2 cm(B點(diǎn))和腋前線十一肋緣下 (C點(diǎn))分別置入12mm和 5 mm直徑 Trocar,右側(cè)腎上腺手術(shù) C點(diǎn)置入 12 mm直徑 Trocar。后腹膜充入二氧化碳?xì)怏w,壓力維持在 120～150mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),B點(diǎn)置入 30°觀察鏡,A、C點(diǎn)分別置入腹腔鏡分離鉗和超聲刀。先觀察后腹膜腔隙解剖位置,包括背側(cè)的腰大肌和腹側(cè)的腹膜。切除腹膜后脂肪,暴露腎周筋膜并打開。沿腰大肌背側(cè)游離腎周脂肪向上至膈肌頂,向內(nèi)側(cè)至腹膜。分離腎臟上極與腎上腺,腹膜側(cè)游離腎臟至腎蒂上方水平。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 60～260 min,中位手術(shù)時(shí)間 126 min。術(shù)中出血量 20～120 m l。11例患者手術(shù)均獲得成功,無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或術(shù)中、術(shù)后輸血。術(shù)后留置負(fù)壓球3～6 d,術(shù)后 3～7 d出院。術(shù)后病理:腎上腺皮質(zhì)腺瘤 8例,嗜鉻細(xì)胞瘤 2例,髓樣脂肪瘤 1例。8例腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者,結(jié)合臨床表現(xiàn)和術(shù)前生化實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,診斷原發(fā)性醛固酮增多癥 2例,皮質(zhì)醇增多癥 3例,無功能腎上腺腺瘤 3例。術(shù)后隨訪 3～10個(gè)月,無腫瘤復(fù)發(fā)、傷口感染、切口疝等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后腹膜腔隙的建立 后腹膜腔隙的建立在腹腔鏡腎上腺術(shù)中起重要作用。后腹膜不存在天然腔隙,需要應(yīng)用氣囊或水囊擴(kuò)張。本研究參照其他學(xué)者的方法[5-6],首先行腋后線緊貼十二肋緣下 2 cm切口,用長血管鉗撐開肌肉層,進(jìn)入后腹膜腔后用示指進(jìn)行確認(rèn)。明確進(jìn)入后腹膜腔再進(jìn)行擴(kuò)張,避免在骶棘肌、下后鋸肌和腰大肌之間進(jìn)行擴(kuò)張以造成肌層間的滲血。一般應(yīng)用氣囊擴(kuò)張至 700～800 m l,取出氣囊后再次用示指探查和確認(rèn),這時(shí)一般可以明顯感到后腹腔間隙已經(jīng)形成,同時(shí)用手指將腹膜進(jìn)一步推向腹側(cè),避免十一肋緣下腋前線穿刺 Trocar進(jìn)入腹腔。另外髂嵴上腋中線的 Trocar同樣在手指引導(dǎo)下穿刺,避免損傷后腹膜重要臟器和血管。放置完 3個(gè) Trocar后,打開氣腹維持壓力在 120～150 mm Hg,這時(shí)可以用觀察鏡檢查 Trocar位置及有無滲血。并利用超聲刀從背側(cè)和復(fù)層分別向上清除腹膜外脂肪,至腋中線膈頂下匯合再向下游離脂肪層至髂窩。清除腹膜外脂肪在肥胖患者中特別重要,這樣有利于 Gerota筋膜和腹膜反折的暴露,也避免進(jìn)一步暴露腎上腺時(shí)腹膜外脂肪遮擋視野。

3.2 腎上腺腫瘤的解剖、分離和切除腎上腺一般位于腎臟上極內(nèi)側(cè),也有部分位置較低靠近腎門內(nèi)側(cè)上方。尋找腎上腺往往是腹腔鏡手術(shù)的重要步驟[7-8]。一般先緊貼腰大肌分離腎周脂肪并向上至膈頂,接著暴露腎臟上極并將其與腎上腺分開,再將腎臟腹側(cè)脂肪層去除并與腹膜分離。這時(shí)腎臟上方或內(nèi)側(cè)脂肪層往往能夠看到黃色的腎上腺和腺瘤組織。對于 ＜1 cm的腎上腺腺瘤還可以通過尋找腎上腺中央靜脈,先找到正常腎上腺組織,再分離和尋找腎上腺腺瘤。保持手術(shù)視野的清晰對手術(shù)的順利進(jìn)行很重要,因此尤其應(yīng)注意對腎上腺血管的處理。術(shù)中腎上腺動脈一般顯露不清楚,可以單獨(dú)應(yīng)用超聲刀慢檔電凝或看到血管后用鈦夾鉗夾止血。腎上腺中央靜脈一般口徑較大,出血時(shí)對手術(shù)視野影響較大,需要用鈦夾或 hemlock連同周圍組織一同鉗夾止血。左側(cè)腎上腺中央靜脈較長,往往在腎臟的內(nèi)上方匯入左腎靜脈。右側(cè)腎上腺中央靜脈較短,直接匯入下腔靜脈,需要特別當(dāng)心。此外對于腎上腺中央靜脈的解剖變異也需要保持警惕[9]。對于較大的腎上腺腫瘤需要先游離腎上腺的腹側(cè)并暴露部分下腔靜脈,明確中央靜脈的位置后再用鈦夾或hem-lock鉗夾,切忌未完全分離腎上腺就盲目鉗夾。當(dāng)然,單純腎上腺腫瘤切除可以保留部分腎上腺組織,一般可以不切斷腎上腺中央靜脈。腎上腺位于膈頂部位可以最后分離,起到將腎上腺向上牽引的作用。

3.3 手術(shù)方式的選擇 目前腎上腺腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然對于瘤體過大,如直徑 ＞6 cm,特別是術(shù)前 CT和 MRI發(fā)現(xiàn)有與周圍組織和大血管 (如胰腺、十二指腸、脾臟、肝臟和下腔靜脈)嚴(yán)重粘連,或懷疑為惡性腎上腺腫瘤患者,腹腔鏡手術(shù)對于該類患者并不是最佳選擇。本研究在選擇患者時(shí)嚴(yán)格遵循上述手術(shù)方式的選擇原則,對于把握不大的患者不一味堅(jiān)持腹腔鏡手術(shù),而改為選擇開放手術(shù)。

3.4 圍術(shù)期處理 腎上腺手術(shù)的安全還與圍術(shù)期的處理密切相關(guān)。一般術(shù)前懷疑腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)需要應(yīng)用 α受體阻滯劑進(jìn)行藥物擴(kuò)容 1～2周,如果血壓控制不好需要聯(lián)合應(yīng)用 β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)需要安體舒通口服和補(bǔ)充鉀離子。皮質(zhì)醇增多癥需要術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素,以預(yù)防腎上腺功能不全和腎上腺危象發(fā)生。本組患者皆經(jīng)過門診 1～2周的術(shù)前準(zhǔn)備,圍術(shù)期均安全度過。

綜上所述,腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的關(guān)鍵在于良好后腹膜腔隙的建立,以及腎上腺腫瘤的仔細(xì)解剖和分離,尤其是腎上腺中央靜脈和下腔靜脈等重要血管的處理。同時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行患者手術(shù)方式選擇和圍術(shù)期準(zhǔn)備,腹腔鏡下后腹膜入路腎上腺切除術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù),具備創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢,同時(shí)患者術(shù)后恢復(fù)也更迅速。該項(xiàng)技術(shù)適合在具有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)的基層醫(yī)院開展。

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