許 娟，江 瑩，於恩橋，楊小華

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 215000

器官/腔隙手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是胃腸道和肝胰膽管腫瘤外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗和住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因[1]。器官/腔隙SSI 主要包括吻合口瘺、胰瘺、膽管瘺和腹腔內(nèi)膿腫，不考慮遠(yuǎn)程感染，如肺炎、膽管炎、腎盂腎炎等[2]。既往也有研究探討器官/腔隙SSI 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，但以術(shù)前指標(biāo)居多，如美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)全身狀態(tài)（ASA-PS）、病人共病情況、是否存在污染程序、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中生命體征變化等，診斷效能不甚理想[3]。由于手術(shù)可能改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，故術(shù)后指標(biāo)可能較術(shù)前更具預(yù)測(cè)價(jià)值。也有研究者采用術(shù)后C 反應(yīng)蛋白（CRP）濃度升高峰值預(yù)測(cè)器官/腔隙SSI 發(fā)生，但其臨床推廣應(yīng)用受限[4]。基于此，本研究通過(guò)分析擇期胃腸道或肝胰膽管癌術(shù)后器官/腔隙SSI 的發(fā)生率，篩選臨床危險(xiǎn)因素，分析術(shù)后最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間，并構(gòu)建了定量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年10 月—2020 年10 月入我院擇期行胃腸道或肝胰膽管癌手術(shù)的982 例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②符合腫瘤病理診斷和手術(shù)切除指證；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，或者中途放棄治療；②原發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病、自身免疫性疾病。按照7∶3 比例將病人隨機(jī)分為模型組（687 例）和驗(yàn)證組（295 例）。

1.2 資料收集方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)提取病人臨床資料及術(shù)后3 d 的生化指標(biāo)，臨床資料包括性別、年齡、疾病類型（胃腸/肝胰膽管）、腹腔鏡術(shù)、Clavien-Dindo 2 級(jí)及以上器官/腔隙SSI（包括吻合口瘺、胰瘺、膽管瘺和腹腔內(nèi)膿腫）發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間、ASA-PS 等級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血和引流時(shí)間；生化指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素、血肌酐、CRP 和平均體溫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析方法中的逐步后退法進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩選，先進(jìn)行單因素分析，將P＜0.1 的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析模型，篩選SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素；采用R 3.6.0 軟件rms 程序包建立列線圖模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析該模型在模型組和驗(yàn)證組中預(yù)測(cè)SSI 發(fā)生的效能，采用ROC 曲線下面積（AUC）進(jìn)行區(qū)分度評(píng)價(jià)，采用Hosmer-Lemeshow 校驗(yàn)進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 模型組和驗(yàn)證組一般資料比較（見(jiàn)表1）

表1 模型組和驗(yàn)證組一般資料比較

2.2 病人器官/腔隙SSI 發(fā)生情況 982 例病人中有94 例發(fā)生器官/腔隙SSI（9.6%），其中，模型組69 例發(fā)生器官/腔隙SSI，驗(yàn)證組25 例發(fā)生器官/腔隙SSI。94 例病人器官/腔隙SSI 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4～9 d，中位時(shí)間為術(shù)后第6 天。

2.3 模型組中SSI 組和無(wú)SSI 組病人一般資料比較將模型組中發(fā)生器官/腔隙SSI 的69 例病人設(shè)為SSI 組，未發(fā)生器官/腔隙SSI 的618 例病人設(shè)為無(wú)SSI組，兩組病人一般資料比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 模型組中SSI 組和無(wú)SSI 組病人一般資料比較

2.4 器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生器官/腔隙SSI 為因變量，以模型組中SSI 組和無(wú)SSI 組病人一般資料比較P＜0.1 的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12.1×109/L、NLR≥4.0、總膽紅素≥136.2 μmol/L、CRP≥13.5 mg/L 和平均體溫≥38.0 ℃是器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。變量賦值方式見(jiàn)表3。器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 變量賦值方式

表4 器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

2.5 列線圖的構(gòu)建及驗(yàn)證 對(duì)器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量賦值，建立列線圖模型，若病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)為20×109/L，NLR為5，總膽紅素為150 μmol/L，CRP 為15 mg/L，平均體溫為38 ℃，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)分別為37 分、58 分、49 分、40 分和32 分，總分即216 分，該病人發(fā)生SSI 的風(fēng)險(xiǎn)＞80%。器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素列線圖模型見(jiàn)圖1。根據(jù)器官/腔隙SSI 實(shí)際發(fā)生率對(duì)模型和驗(yàn)證組進(jìn)行校準(zhǔn)，見(jiàn)圖2、圖3。

圖1 器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素列線圖模型

圖2 模型預(yù)測(cè)器官/腔隙SSI 發(fā)生的校準(zhǔn)曲線

圖3 驗(yàn)證組預(yù)測(cè)器官/腔隙SSI 發(fā)生的校準(zhǔn)曲線

2.6 列線圖預(yù)測(cè)器官/腔隙SSI 發(fā)生的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型在模型組中預(yù)測(cè)器官/腔隙SSI 發(fā)生的AUC 為0.754[95%CI（0.642，0.845），P＜0.001]，靈敏度為93.55%，特異度為52.17%，Hosmer-Lemeshow 模型顯示χ2=6.993，P=0.072，提示模型擬合度較好；在驗(yàn)證組中預(yù)測(cè)SSI 發(fā)生的AUC為0.708[95%CI（0.593，0.806），P＜0.001]，靈敏度為77.42%，特異度為58.70%，Hosmer-Lemeshow 模型顯示χ2=6.111，P=0.737，提示模型擬合度較好。見(jiàn)圖4。

圖4 ROC 分析列線圖模型在模型組和驗(yàn)證組中預(yù)測(cè)SSI 發(fā)生的準(zhǔn)確性

3 討論

根據(jù)臨床易獲得的資料早期識(shí)別器官/腔隙SSI高危病人，并早期進(jìn)行針對(duì)性治療以預(yù)防器官/腔隙SSI 發(fā)生或降低器官/腔隙SSI 發(fā)生率，對(duì)改善手術(shù)效果和康復(fù)質(zhì)量具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，擇期胃腸道或肝胰膽管癌術(shù)后病人器官/腔隙SSI 發(fā)生率為9.6%，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4～9 d，中位時(shí)間為術(shù)后第6天。故建議采用術(shù)后第3 天生化指標(biāo)預(yù)測(cè)器官/腔隙SSI 的發(fā)生，預(yù)計(jì)可提早12～24 h 影像學(xué)確診器官/腔隙SSI，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值[5-6]。

模型組中SSI 組和無(wú)SSI 組病人一般資料比較結(jié)果顯示，模型組的SSI 病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12.1×109/L的比例、NLR≥4.0 的比例、ALT 水平、總膽紅素≥136.2 μmol/L 的比例、血肌酐濃度、CRP≥13.5 mg/L的比例及平均體溫≥38.0 ℃的比例均明顯高于無(wú)SSI病人（P＜0.05）。提示術(shù)后第3 天發(fā)生器官/腔隙SSI的病人多項(xiàng)生化指標(biāo)可出現(xiàn)顯著變化[7]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、CRP 和平均體溫是反映機(jī)體感染和炎癥反應(yīng)的較靈敏指標(biāo)[8]，其中，NLR 可能較白細(xì)胞計(jì)數(shù)的診斷效能更強(qiáng)，感染早期主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞分型表達(dá)升高，同時(shí)淋巴細(xì)胞表型受到抑制，也是感染擴(kuò)散的重要發(fā)生機(jī)制[9-10]。CRP 升高時(shí)間和峰值水平與機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是炎癥瀑布樣反應(yīng)呈現(xiàn)較好的一致性[11-12]。已有研究提示，術(shù)后CRP 水平高于10 mg/L診斷感染的特異度為64%，靈敏度為69%[13]。食管癌切除術(shù)后CRP 持續(xù)升高診斷吻合口瘺的準(zhǔn)確度為0.788[14]，結(jié)直腸癌切除術(shù)后CRP＞19 mg/L 診斷腹腔感染的準(zhǔn)確度為0.82[15]。體溫變化是臨床最易獲得的數(shù)據(jù)之一，也是病人最先感知的感染信號(hào)，通過(guò)每日監(jiān)測(cè)體溫并繪制體溫曲線可以發(fā)現(xiàn)早期感染跡象[16]。ALT 和總膽紅素主要反映肝膽系統(tǒng)損傷，本研究主要針對(duì)胃腸道和肝胰膽管癌術(shù)后病人，故ALT 和總膽紅素升高主要考慮為肝膽系統(tǒng)感染[17-18]。血肌酐主要反映腎臟損傷，感染可導(dǎo)致腎臟急性缺血性損傷，表現(xiàn)為血肌酐濃度升高[19]。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12.1×109/L、NLR≥4.0、總膽紅素≥136.2 μmol/L、CRP≥13.5 mg/L 和平均體溫≥38.0 ℃是器官/腔隙SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。將以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量賦值，建立列線圖模型，列線圖模型在模型組和驗(yàn)證組中預(yù)測(cè)SSI 發(fā)生的AUC 分別為0.754 和0.708（P＜0.05）。提示該模型滿足了臨床要求，模型中選擇的指標(biāo)在臨床較易獲得，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果可以制定早期臨床干預(yù)方案，有助于促進(jìn)病人早期康復(fù)，早日出院[20-21]。

4 小結(jié)

胃腸道或肝胰膽管癌術(shù)后器官/腔隙SSI 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4～9 d，建議選擇術(shù)后第3 天檢測(cè)血生化；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、總膽紅素、CRP 和平均體溫是器官/腔隙SSI 發(fā)生的主要影響因素，基于這些影響因素構(gòu)建的列線圖模型對(duì)預(yù)測(cè)器官/腔隙SSI 發(fā)生有較高準(zhǔn)確度。該研究的局限性為研究是基于單中心的回顧性分析，缺乏外部驗(yàn)證結(jié)果；盡管篩選了5 個(gè)定量數(shù)據(jù)，但仍可能遺漏某些重要指標(biāo)；術(shù)后器官/腔隙SSI 發(fā)生例數(shù)有限，可能影響回歸分析的準(zhǔn)確性；該研究沒(méi)有對(duì)具體腫瘤類型進(jìn)行詳細(xì)分析，因此，在臨床中針對(duì)不同類型的腫瘤病人預(yù)測(cè)效能還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。