原燕芳，謝仙萍，趙凌霞，張晨霞，尉小芳

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一種由遺傳、環(huán)境等因素相互作用引起以慢性血糖升高為主的代謝異常綜合征[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2019 年全球20～79 歲的糖尿病病人已達(dá)4.63 億例，其中，中青年已成為2 型糖尿病患病率增長(zhǎng)最快的群體[2]。中青年是社會(huì)和家庭的支柱，承受著來自社會(huì)及家庭多方面的壓力，糖尿病帶來的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)使其心理壓力加重，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響疾病治療效果和身心健康[3]。幸福理論是積極心理學(xué)派提出的幸福觀，提倡從關(guān)注人類情感體驗(yàn)向關(guān)注人生蓬勃發(fā)展轉(zhuǎn)變[4]，其由積極的情緒(positive emotion)、關(guān)系（relationships）、意義（meaning）、投入（engagement）、成就（accomplishment）五大積極品質(zhì)構(gòu)成，從病人內(nèi)心需求出發(fā)，培養(yǎng)積極情緒、發(fā)掘潛在力量[5-6]。以往糖尿病健康教育關(guān)注負(fù)性影響較多，如保護(hù)動(dòng)機(jī)理論采用強(qiáng)化疾病易感性、嚴(yán)重性促進(jìn)病人自我管理[7]，片面強(qiáng)調(diào)知識(shí)宣教的重要性，而目前關(guān)于此理論的研究?jī)H用作改善糖尿病病人心理狀況，關(guān)注心理健康的積極作用對(duì)疾病管理的間接影響，耗時(shí)長(zhǎng)，易受其他因素干擾。傳統(tǒng)健康教育方式均未能將病人心理和生理有機(jī)結(jié)合，因此，本研究基于幸福理論構(gòu)建健康教育方案，將積極品質(zhì)融入糖尿病自我管理知識(shí)中，以期使其得到更廣泛、直接的應(yīng)用，增強(qiáng)病人自我效能，改善壓力知覺，提高病人自我管理能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2021 年3 月—2021 年6 月在太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療且符合標(biāo)準(zhǔn)的中青年2 型糖尿病病人為研究對(duì)象。本研究已通過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YXLL-2021-052），病人均知情同意。

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；2 型糖尿病病人自我管理行為量表（2-DSCS）標(biāo)準(zhǔn)分＜80%，即自我管理能力中等及以下[9]；年齡18～59 歲[10]；常?。ā? 個(gè)月）太原市；意識(shí)清楚，能夠理解并回答問題，有良好的語言溝通能力；擁有可以加入微信群的電子設(shè)備；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥；存在認(rèn)知障礙或患有精神疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出本研究；各種原因失訪；干預(yù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、癌癥病變以及認(rèn)知障礙。

1.1.2 分組方法 該研究人員利用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)編碼，將隨機(jī)編碼分組，置于不透光且密封的信封中，在信封外標(biāo)記順序，由符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)選取信封，最后根據(jù)每例病人選擇的隨機(jī)數(shù)字分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各40 例，在3 個(gè)月的隨訪過程中，試驗(yàn)組失訪2 例（1 例轉(zhuǎn)院，1 例自愿退出），對(duì)照組失訪3 例（2 例中斷聯(lián)系，1 例病情加重），最終試驗(yàn)組38 例病人完成研究，對(duì)照組37 例病人完成研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育。宣教內(nèi)容包括疾病知識(shí)介紹、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、合理運(yùn)動(dòng)。技能培訓(xùn)包括一對(duì)一向病人及家屬介紹血糖監(jiān)測(cè)儀及胰島素筆的使用方法，出院前組織病人進(jìn)行操作考核，直至熟練掌握。出院前邀請(qǐng)病人加入研究者建立的微信群。出院后線上解答疑問，研究者在病人出院后每4 周以微信、電話或糖尿病?？崎T診的方式進(jìn)行1 次隨訪，每次10～15 min。干預(yù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)收集資料。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于幸福理論的健康教育。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 由2 名研究生和2 名內(nèi)分泌科工作10 年以上的糖尿病?？谱o(hù)士、1 名心理咨詢師和1 名有豐富臨床及科研經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)老師組成。指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌干預(yù)團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，參與課程修訂及質(zhì)量控制；心理咨詢師負(fù)責(zé)編寫干預(yù)過程指導(dǎo)手冊(cè)、錄制課程、線上講解、對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、介紹幸福理論主要內(nèi)容、組織積極心理學(xué)相關(guān)練習(xí)；糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)成員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核，對(duì)病人進(jìn)行健康教育；研究生負(fù)責(zé)協(xié)助制定健康教育內(nèi)容，監(jiān)督病人在院期間健康教育內(nèi)容的學(xué)習(xí)情況及出院后對(duì)鞏固作業(yè)的打卡情況。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù) 將幸福理論的五大積極品質(zhì)分為8 個(gè)主題內(nèi)容進(jìn)行宣教，根據(jù)中青年2 型糖尿病病人平均住院時(shí)間將干預(yù)安排為線下（第1 個(gè)主題～第4 個(gè)主題）、線上（第5 個(gè)主題～第8 個(gè)主題）2 種途徑。住院期間干預(yù)地點(diǎn)為本科室健康教育室，健康教育室環(huán)境寬敞明亮，溫濕度適宜，采用圓桌式會(huì)議的方式進(jìn)行，每次干預(yù)時(shí)間為45～60 min，分為暖場(chǎng)、實(shí)施、鞏固3 個(gè)階段。首次干預(yù)前護(hù)患雙方自我介紹，強(qiáng)調(diào)注重病人隱私保護(hù)，不打斷別人講話。暖場(chǎng)階段由心理咨詢師針對(duì)各專題特色融合心理學(xué)知識(shí)，采用不同形式活動(dòng)，如講故事、組織團(tuán)體游戲、演講、進(jìn)行情景模擬等，以豐富干預(yù)內(nèi)容，激發(fā)病人學(xué)習(xí)興趣，預(yù)熱現(xiàn)場(chǎng)氛圍。實(shí)施階段由心理咨詢師及糖尿病?？谱o(hù)士圍繞主題，針對(duì)病人心理和生理兩方面內(nèi)容展開，心理咨詢師作為主要帶領(lǐng)者，其任務(wù)是建立信任感，鼓勵(lì)分享，解決內(nèi)心困惑等，為進(jìn)行健康教育做好心理鋪墊；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)針對(duì)疾病為病人進(jìn)行專業(yè)化、生活化健康教育。鞏固階段要求病人課下進(jìn)行相關(guān)練習(xí)，由研究生負(fù)責(zé)監(jiān)督；出院后采用“釘釘網(wǎng)絡(luò)會(huì)議”進(jìn)行監(jiān)督，病人每周末下午準(zhǔn)時(shí)在“釘釘群”內(nèi)簽到。干預(yù)前1 d 研究生在群內(nèi)提醒病人留出足夠時(shí)間，為確保病人隱私，每次僅對(duì)疾病知識(shí)部分進(jìn)行錄屏，便于病人觀看回放。為增加病人積極性，每次干預(yù)結(jié)束后贈(zèng)送血糖記錄冊(cè)、糖尿病專用油瓶等小禮品。干預(yù)方案主要內(nèi)容詳見表2。

表2 具體干預(yù)內(nèi)容

（續(xù)表）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 壓力知覺 采用由楊廷忠修訂的中文版壓力知覺量表（CPSS）[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共14 個(gè)條目，分為緊張感和失控感2 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分0～56 分，得分越高說明壓力越大。其中,總分＜29 分為正常,29～42 分為壓力較大，＞42 分為壓力過大。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.78。

1.3.2 自我效能 采用Lorig 等編制的糖尿病自我效能問卷[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由我國(guó)學(xué)者孫勝男翻譯，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理以及病情控制等8 個(gè)條目, 采用1～10 級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，1 級(jí)表示“完全沒信心”計(jì)1 分，10 級(jí)表示“絕對(duì)有信心”計(jì)10 分，得分越高說明病人自我效能水平越高，其內(nèi)容效度為1.00，Cronbach's α 系數(shù)為0.75。

1.3.3 自我管理行為 采用由王憬璇等編制的2-DSCS[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表分為飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、預(yù)防處理高低血糖6 個(gè)方面，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，1～5 分依次代表完全沒有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到和完全做到。為方便比較，采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際總得分/最高可能得分）×100%，結(jié)果＜60%定義為差，60%～＜80%為中等，80%～100%為良好。該量表的結(jié)構(gòu)效度為0.68，Cronbach's α 系數(shù)為0.87。

1.3.4 代謝指標(biāo) 測(cè)量病人空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。血糖統(tǒng)一采用拜安康血糖儀監(jiān)測(cè)，身高、體重采用經(jīng)過統(tǒng)一校正的體重秤和卷尺測(cè)量，糖化血紅蛋白在病人來院復(fù)查時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.4 資料收集方法 于病人干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月收集資料。研究者向病人發(fā)放問卷，問卷填寫前研究者使用統(tǒng)一規(guī)范的語言向病人講解問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，無法自行完成問卷者，由家屬或研究者如實(shí)代為填寫，如有疑問及時(shí)解答。研究者記錄并核查問卷，確保問卷有效性。問卷填寫完畢當(dāng)場(chǎng)收回，核對(duì)無誤后進(jìn)行雙人錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；定性資料以頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。取0.05 作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后中文版CPSS 評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后中文版CPSS評(píng)分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后中文版CPSS評(píng)分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)37 38干預(yù)前35.13±3.21 34.00±3.27 1.512 0.135干預(yù)后3 個(gè)月29.68±2.27 24.68±2.12 9.681＜0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后糖尿病自我效能問卷評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后糖尿病自我效能問卷評(píng)分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后糖尿病自我效能問卷評(píng)分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)37 38干預(yù)前5.58±1.18 6.03±1.38-1.512 0.135干預(yù)后3 個(gè)月6.66±0.85 7.89±0.70-6.873＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后2-DSCS 得分比較（見表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后2-DSCS得分比較（±s）單位：%

表5 兩組病人干預(yù)前后2-DSCS得分比較（±s）單位：%

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)37 38干預(yù)前73.68±7.18 72.41±6.85 1.906 0.107干預(yù)后3 個(gè)月76.28±7.43 87.52±8.64-7.303＜0.001

2.4 兩組病人干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較（見表6）

表6 兩組病人干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較（±s）

表6 兩組病人干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)37 38干預(yù)后3 個(gè)月組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 37 38空腹血糖（mmol/L）9.13±1.96 9.08±2.35 0.096 0.924 6.91±1.01 6.42±0.72 2.381 0.020餐后2 h 血糖（mmol/L）13.61±4.02 14.43±3.31-0.976 0.337 8.86±1.48 8.11±1.37 2.285 0.025糖化血紅蛋白（%）8.98±2.06 8.45±1.86 1.174 0.244 8.05±1.34 7.36±0.89 2.610 0.011 BMI(kg/m2)25.93±3.59 25.98±4.02-0.059 0.954 25.79±2.17 22.01±2.05 4.397＜0.001

3 討論

3.1 基于幸福理論的健康教育可以減輕中青年2 型糖尿病病人壓力知覺 壓力知覺是個(gè)體對(duì)生活中的應(yīng)激事件產(chǎn)生困惑或威脅，處于一種緊張和失控狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組病人中文版CPSS 評(píng)分為（24.68±2.12）分，低于對(duì)照組[（29.68±2.27）分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明基于幸福理論的健康教育可以有效改善中青年病人的壓力知覺，與趙金萍等[14]的研究結(jié)果類似。幸福理論來源于積極心理學(xué)，主張發(fā)現(xiàn)積極品質(zhì)，積極情緒可以維持人體各系統(tǒng)穩(wěn)定、正向預(yù)測(cè)健康結(jié)局[6]。研究者通過各種方式與病人建立信任關(guān)系，了解困惑并給予針對(duì)性干預(yù)，糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立科學(xué)就醫(yī)觀念，為后續(xù)積極參與奠定良好基礎(chǔ)。投入主題的暖場(chǎng)練習(xí)可使病人體驗(yàn)完全投入活動(dòng)中的喜悅，激發(fā)其自我管理的渴望，通過了解同伴經(jīng)驗(yàn)使病人看到投入的效果，為其開展行動(dòng)提供動(dòng)力。向病人介紹與人溝通技巧，可以幫助其由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)尋求幫助，積極表述自身內(nèi)心渴求。幫助病人樹立正確的人生觀，可以削減人生價(jià)值與疾病的關(guān)聯(lián)程度，減輕病人心理壓力。研究者幫助病人發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)，利用優(yōu)勢(shì)進(jìn)行自我管理，更具針對(duì)性，也增加了病人依從性。疾病知識(shí)水平是糖尿病病人產(chǎn)生心理壓力的重要影響因素，通過疾病知識(shí)宣教及技能指導(dǎo)可以增加病人疾病認(rèn)知，提高病人應(yīng)對(duì)能力，從而改善病人壓力知覺。

3.2 基于幸福理論的健康教育可以強(qiáng)化中青年2 型糖尿病病人的自我效能 自我效能是病人行為改變過程中最重要的影響因素，是個(gè)體對(duì)自身執(zhí)行某一行為能力大小的主觀判斷，即自信心[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組病人糖尿病自我效能問卷評(píng)分為（7.89±0.70）分，高于對(duì)照組[（6.66±0.85）分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明基于幸福理論的健康教育可提高中青年糖尿病病人的自我效能。其原因可能為暖場(chǎng)階段采用各種形式，如講故事、組織團(tuán)體游戲、進(jìn)行情景模擬等，可以為活動(dòng)增添趣味性，吸引病人參與，也有利于鼓勵(lì)病人在團(tuán)體氛圍中分享彼此經(jīng)驗(yàn)、改善人際關(guān)系、體驗(yàn)合作互助，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)自我、接納自我[16-17]。實(shí)施階段根據(jù)各主題及病人生理、心理不同需求采取針對(duì)性措施，鞏固階段為進(jìn)一步加深實(shí)施效果，要求病人課下進(jìn)行相關(guān)練習(xí)，如音樂放松練習(xí)。賴小燕[18]的研究表明，音樂療法可使病人在音樂情境中調(diào)整精神及情緒，充分調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性，從而轉(zhuǎn)變病人思想觀念。此外，本次健康教育符合廣大中青年糖尿病病人需求，利于病人充分認(rèn)識(shí)疾病，減少對(duì)并發(fā)癥的恐懼，增強(qiáng)自我管理的信心。

3.3 基于幸福理論的健康教育可以改善中青年2 型糖尿病病人的自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組病人2-DSCS 得分為（87.52±8.64）%，高于對(duì)照組[（76.28±7.43）%]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明基于幸福理論的健康教育可以改善中青年2 型糖尿病病人的自我管理行為。糖尿病病人自我管理行為的不利因素主要為知識(shí)缺乏、不重視自我管理、執(zhí)行困難以及社會(huì)支持不佳等[19-20]。研究者針對(duì)病人自我管理方面存在的悲觀想法及錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，提高了病人對(duì)疾病知識(shí)掌握的正確率。避免并發(fā)癥發(fā)生是糖尿病病人日常疾病管理的主要任務(wù)，教會(huì)病人識(shí)別、護(hù)理并發(fā)癥是自我管理的重要內(nèi)容。技能操作部分，由?？谱o(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射，規(guī)范了病人操作方法，提高了血糖監(jiān)測(cè)效率。此外，影響病人進(jìn)行操作的因素主要有疼痛、不良反應(yīng)、心理因素等，在操作過程中向病人解釋、傳授注射小技巧、改善痛苦體驗(yàn)等也有利于提高病人操作正確率。以往飲食管理僅向病人介紹食物種類、熱量，病人難以理解，本研究以飲食加工制作過程（科普短視頻）的形式介紹飲食相關(guān)知識(shí)，可以激發(fā)病人對(duì)飲食管理的興趣，提高其飲食管理依從性。社會(huì)支持是中青年2 型糖尿病病人進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)從無意圖階段過渡到準(zhǔn)備階段的重要中介因素[21],研究小組將運(yùn)動(dòng)管理納入關(guān)系主題，不僅可以增強(qiáng)病人的社會(huì)支持，還可以提高其運(yùn)動(dòng)依從性，有利于控制代謝水平。干預(yù)最后研究者對(duì)病人完成目標(biāo)的情況給予肯定，并制定下一階段目標(biāo)，有利于提高病人自我效能，規(guī)范病人自我管理行為。

3.4 基于幸福理論的健康教育可以改善中青年2 型糖尿病病人的代謝 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組病人空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、BMI 水平均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。從內(nèi)容上看，相關(guān)研究表明，2 型糖尿病病人的血糖控制水平受多種因素影響，其中，自我管理能力常作為疾病管理的主要因素，自我效能為病人心理健康的重要因素，而壓力知覺帶來的負(fù)面情緒也影響病人主觀幸福感[22]。本研究主要針對(duì)這三方面制定健康教育方案，通過糖尿病管理“五駕馬車”聯(lián)合幸福理論五大要素，從心理、生理兩方面著手，降低病人壓力知覺，提高病人自我效能，改善病人自我管理行為。從形式上看，本研究試驗(yàn)組干預(yù)分為線下、線上兩部分，線下充分利用科室醫(yī)療資源，方便為病人解答疑問，開展實(shí)踐活動(dòng)，提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；線上利用互聯(lián)網(wǎng)開展健康教育，緊跟時(shí)代需求，突破了時(shí)間、空間界限，方便病人正常工作和生活，重新回歸社會(huì)。多方結(jié)合，可以有效提高中青年2 型糖尿病病人代謝水平。

4 小結(jié)

基于幸福理論的健康教育對(duì)中青年2 型糖尿病病人的身心健康有重要促進(jìn)作用，采用線下與線上相結(jié)合的方式，在培養(yǎng)病人積極心理的基礎(chǔ)上，將健康教育更好地融入其中，改善了病人應(yīng)對(duì)方式，提高了病人管理依從性。由于條件限制，本研究未進(jìn)一步研究長(zhǎng)期應(yīng)用效果，今后需進(jìn)一步研究提高病人依從性的方法，強(qiáng)化病人健康行為，增強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理的有效性，使病人形成健康的生活習(xí)慣，從而預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。