原 瑋,曹樹軍,朱春梅

1 病例簡介

患者,女,34歲,2008-08-31T17:00因停經(jīng) 41 d,陰道大量流血0.5 d,暈厥 2次就診。平時月經(jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)為 2008-07-20。2 d前曾到當?shù)貗D幼保健院就診,B超檢查見子宮大小為 57 mm×59 mm×51 mm,子宮切口瘢痕處見 9 mm×11 mm×12 mm孕囊回聲,有卵黃囊,周圍引出血流,血流灌注指數(shù)(PI)0.93,血流阻力指數(shù) (RI)0.41,提示子宮切口妊娠 (CSP)。就診時估計出血量為 1 000 ml,伴血塊,無腹痛。體格檢查:脈搏 106次/min,呼吸 22次/min,血壓 80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),患者意識清楚,面色蒼白,脈搏細速,四肢濕冷。陰道見大量積血塊,并見鮮紅色血液由宮口流出,子宮如孕 6周大小,無壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯包塊。查血紅蛋白 (Hb)76 g/L,凝血功能正常。B超檢查顯示宮內(nèi)未見孕囊,子宮下段及宮頸管內(nèi)見混合性回聲,部分為無回聲區(qū),前壁下段肌層一裂隙,間距 0.5 cm,裂隙與膀胱間組織厚 0.3 cm,凸向膀胱。診斷:子宮切口妊娠不全流產(chǎn)、失血性休克。立即輸血輸液糾正休克,給予縮宮素、卡前列素氨丁三醇促進子宮收縮?；颊弋斕?20:00休克癥狀略緩解,血壓 90/60 mm Hg,脈搏 86次/min,陰道出血略減少,但仍有活動性出血,入院后出血量共計 900 ml。因家屬強烈要求保留子宮,在做好手術(shù)準備的條件下行 B超下刮宮,清除血塊及胎物約 150 ml,肉眼見絨毛組織。術(shù)畢宮腔仍有活動性出血,使用強效宮縮劑無明顯效果,B超定位下宮腔置入 16號 Foley球囊導尿管,囊內(nèi)注入 0.9%氯化鈉溶液 10 ml壓迫子宮切口瘢痕處,觀察無出血。10:00 B超檢查見球囊脫出于宮頸管內(nèi),引流管內(nèi)僅極少量積血,遂取出球囊導尿管。次日 12:00后陰道出血停止。刮宮前查血人絨毛膜促性腺激素 (β-HCG)4023.3 U/L,次日降至1899.3 U/L。宮腔清除物病理檢查為絨毛及蛻膜組織。2008-09-06復查陰道超聲示子宮切口瘢痕處見不均質(zhì)低回聲 19 mm×10 mm,邊界模糊,β-HCG 338.7 U/L,為防胎物殘留,給予甲氨碟呤(MTX)化療,7 d后出院。2008-09-23復查血 β-HCG正常。2008年 10月初月經(jīng)來潮,無異常。月經(jīng)后復查陰道超聲顯示子宮切口瘢痕處憩室。

2 討論

CSP是異位妊娠中最罕見的一種類型[1],病因不明,可能的機制是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合不當,肌層對合不佳,或因感染切口部位形成微小裂隙,再次妊娠時受精卵著床于微小裂隙內(nèi),滋養(yǎng)細胞直接生長于切口處的子宮肌層,絨毛與子宮肌層黏連植入,甚至穿透子宮肌層[2]。B超下偶可見子宮切口瘢痕處憩室,提示剖宮產(chǎn)可能造成子宮前壁完整性受到破壞,呈不全子宮破裂狀態(tài)。B超下行宮腔鏡檢查部分患者可見憩室處肌層部分或全部缺失,子宮內(nèi)膜缺失,反光強似絕經(jīng)后子宮,并在膨?qū)m狀態(tài)下略向膀胱膨出,形成一凹陷區(qū)。憩室與膀胱間距明顯小于周圍宮壁厚度,甚至可能僅一層漿膜層組織。此種情況下刮宮極易造成子宮穿孔、大量出血或損傷膀胱,子宮切除概率高,因此臨床上對 CSP患者常采用 MTX或天花粉等藥物殺死胚胎,待血 β-HCG接近正常或正常時再行刮宮術(shù),以避免子宮切除。但就診時已大量出血患者因失去藥物治療機會,一般會立即行清宮、介入等方法治療,甚至于行子宮切除或子宮切口部位切除。而 CSP患者多較年輕,有生育要求,子宮切除對患者身心都是很大打擊。本例在充分告知病情和術(shù)前準備條件下試行刮宮加球囊壓迫止血,獲得極佳效果。

筆者認為:宮腔球囊壓迫止血法用于宮腔壓迫止血效果已肯定[3-6],而用于治療 CSP報道不多。本例試用效果很好,為強烈要求保留子宮的 CSP患者提供了一種新的選擇和希望,值得臨床關(guān)注。但應(yīng)用此法需注意以下問題:(1)術(shù)前應(yīng)征得患者及家屬同意,做好手術(shù)甚至切除子宮的準備,避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。(2)切口部位宮壁薄,刮宮時應(yīng) B超監(jiān)護,不要過分搔刮,避免穿孔。(3)球囊應(yīng)壓迫在子宮切口瘢痕處,往球囊內(nèi)注水時可見球囊向膀胱方向膨起。注水太少,球囊易脫出或止血無效;太多是否會造成子宮穿孔還有待研究。本例刮宮后子宮切口瘢痕處呈憩室狀,向球囊內(nèi)注水10 ml時 B超下見憩室壁已略向膀胱膨出,遂停止注水。 (4)球囊壓迫期間應(yīng)注意觀察陰道出血情況,并 0.5～1.0 h檢查一次 B超,防止球囊滑脫或?qū)m腔積血。若球囊脫出于宮頸管內(nèi)或陰道內(nèi),視陰道出血情況決定是否需再次球囊壓迫。推薦球囊壓迫時間不超過 6 h,以免時間過長造成局部缺血壞死。 (5)球囊壓迫止血無效應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。 (6)止血成功后尚需嚴密觀察切口情況及血 β-HCG變化,配以必要的藥物治療。

1 聞喆,劉曉瑗 .剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進展 [J].生殖與避孕,2008,28(4):236-239.

2 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean sear[J].Ultrasound Obaet Gynecol,2000,16(6):592-593.

3 夏恩蘭,夏恩菊 .行宮腔鏡手術(shù)發(fā)生嚴重并發(fā)癥 35例臨床分析 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(10):596-599.

4 李苗,徐小風 .宮腔水囊壓迫止血法在前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用 [J].中國婦婦幼保健,2007,22(5):670-671.

5 賀化梅,李研芳 .一次性輸卵管造影通水管用于人流術(shù)中出血 16例分析 [J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(11):168-169.

6 楊建鋒,王素芳 .宮腔鏡電切術(shù)后置球囊導尿管預防出血和宮腔粘連 [J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(22):52-53.