徐亞瓊

急性心肌梗死(AMI)是心肌的缺血性壞死，在癥狀發(fā)作4 h內(nèi)，近90%有冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成［1］，是臨床常見的急危重癥，病死率高，并發(fā)癥多，早期溶栓治療可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，靜脈溶栓做為有效的治療方法。AMI在起病3～6 h內(nèi)用再灌注療法使閉塞的冠狀再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮少。我院2007年1月至2008年12月采用尿激酶(UK)靜脈溶栓治療AMI患者40例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 40例患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無溶栓禁忌證，符合靜脈溶栓條件。其中男29例，女11例，年齡40～66歲。發(fā)?。? h者22例，3～6 h者13例，＞6 h者5例。表現(xiàn)為胸痛并伴有大汗或上腹疼痛、胸悶、心慌、暈厥、四肢無力等癥狀。嚴(yán)重者低血壓、休克。梗死部位:前壁18例，前間壁11例，廣泛前壁6例，下壁加后壁3例，下壁、后壁加右心室2例。

1.2 治療方法

1.2.1 溶栓前檢測(cè)溶栓前常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，嚴(yán)格固定導(dǎo)聯(lián)位置，檢查血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、心肌酶譜，應(yīng)用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電變化，常規(guī)吸、嚼服阿司匹林300 mg。

1.2.2 溶栓方法藥物采用注射用尿激酶，100～150溶于0.9%氯化鈉注射液10 ml中靜脈滴注，30 min滴完，UK滴完后12 h皮下注射肝素7 5 ml，每12 h 1次，持續(xù)3～5 d。溶栓過程密切注意變態(tài)反應(yīng)、血壓情況和心電變化。根據(jù)病情加用硝酸甘油，β-受體阻斷劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑及抗心律失常藥。

1.2.3 觀察方法 ①記錄胸痛減輕程度及時(shí)問;②記錄再灌注心律失常出現(xiàn)的時(shí)間并記錄心電圖;③12導(dǎo)聯(lián)心電圖:給藥前及給藥后2 h內(nèi)每30 rain復(fù)查心電圖1次，正后壁、右室梗死時(shí)加做V7-9及V3R-5R;④CK和CK-MB檢測(cè):起病后6、8、10、12、14、16、18、24 h 測(cè)定;⑤觀察皮膚黏膜，消化道出血征象及時(shí)間。

1.3 溶栓成功指標(biāo) ①胸痛2 h內(nèi)基本消失;②心電圖抬高段于2 h內(nèi)回降＞50%;③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清肌酸磷酸激酶達(dá)峰值時(shí)間提前至發(fā)病后14 h內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判定為血管再通，但第2與第3項(xiàng)組除外。

2 結(jié)果

40例符合冠脈再通者29例，再通率72.5%;其中8例發(fā)生皮膚黏膜、齒齦出血及穿刺部位出血，死亡3例，為冠脈未通者。

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見的危重病癥之一，其主要發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1 h以上即致心肌壞死。同時(shí)，一些誘發(fā)因素可激活凝血瀑布反應(yīng)，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，冠脈管腔內(nèi)血栓形成，造成冠脈閉塞，供血中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性壞死［2］。一旦急性心肌梗死診斷確立，應(yīng)盡快使冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌再灌注。

尿激酶為內(nèi)源性纖溶酶原激活劑。可直接對(duì)血栓表面的纖維酶原作用，激活纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶，可使纖維蛋白原、前凝血因子V和Ⅷ及纖維蛋白凝塊降解，從而溶解冠脈內(nèi)血栓［3，4］。靜脈溶栓是目前治療急性心肌梗死的重要有效的手段，已有研究證明溶栓治療能有效地降低急性心肌梗死患者的病死率［5，6］?；颊唛_始溶栓時(shí)間越早，溶栓的治療效果越佳，死亡率越低，再通率越高，患者的預(yù)后越好。

治療注意事項(xiàng):①嚴(yán)格掌握AMI靜脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證;②一旦AMI診斷明確，盡快決定能否溶栓治療，給治療爭(zhēng)取時(shí)間;③嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)、觀察有無再灌注心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)癥處理;④嚴(yán)密加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)及觀察病情變化，防止出血事件的發(fā)生。

總之，尿激酶靜脈溶栓治療AMI具有安全有效、價(jià)格快捷、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，采用尿激酶早期溶栓使梗死相關(guān)血管再通，縮小心肌的梗死范圍，降低AMI患者的病死率，適宜在臨床上尤其是基層醫(yī)院予以推廣。

［1］鄒吉麗.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死62例.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(6):110.

［2］黃仁學(xué).尿激酶溶栓治療急性心肌梗死療效觀察.中華中西醫(yī)雜志，2005，6(9):67.

［3］楊寧.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(24):107.

［4］劉子永，鐘思干，李桂平.急性心肌梗死急診溶栓治療163例臨床分析與探討.河北醫(yī)藥，2006，28(5):361-362.

［5］錢鈞.靜脈溶栓治療急性心肌梗死87例療效觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(31):35.

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