武文慧 富曉敏 薛榮麗

由于剖宮產(chǎn)率的不斷上升，由剖宮產(chǎn)所致的失誤危及母嬰的報道不為少數(shù)，為引起產(chǎn)科工作者的警惕，提高產(chǎn)科質(zhì)量，筆者把在剖宮產(chǎn)中常見的失誤及預(yù)防措施總結(jié)如下。

1 首先嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率

剖宮產(chǎn)術(shù)是從19世紀(jì)末開始運用到臨床上來，目前剖宮產(chǎn)已成為處理高危妊娠的一種方法［1］。目前重度妊娠高血壓疾病、心臟病、肝臟疾病等已成為剖宮產(chǎn)的獨立指征［2］，因此顯著降低了這些高危妊娠的產(chǎn)婦死亡率，相對危險性也降低。但目前剖宮產(chǎn)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純性醫(yī)學(xué)指征的范圍，社會經(jīng)濟文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著分娩方式的合理選擇，使剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢。剖宮產(chǎn)率的升高，在一定程度上標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)的進步和文化素質(zhì)的提高，作為高危妊娠重的處理手段之一，剖宮產(chǎn)確實發(fā)揮了很大作用。國內(nèi)外的臨床資料表明，在一定范圍內(nèi)，剖宮產(chǎn)率的提高，降低了圍生兒的死亡率［2］，同時也挽救了許多危重孕婦的生命，此外還可減少陰道壁膨出和子宮脫垂等疾病。然而，過高的剖宮產(chǎn)率(剖宮產(chǎn)率超過30%時)相對危險度有回升，不但不能進一步的降低圍生兒的死亡率，反而使新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率增高［3］，而且手術(shù)帶來的并發(fā)癥的幾率亦會升高。所以合理選擇剖宮產(chǎn)指征，同時在一定范圍內(nèi)限制剖宮產(chǎn)率的上升，即可降低高危孕婦和圍生兒的死亡率，又能避免和降低因剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥。

2 避免因子宮切口位置不當(dāng)造成剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血

子宮切口過高或過低，均為影響切口愈合的不利因素。選擇性剖宮產(chǎn)，有時下段形成不好，尤其初產(chǎn)臀位，下段很窄，容易造成子宮下段切口過高，切口相當(dāng)于子宮下段上端水平，當(dāng)胎兒娩出后，切口上緣縮窄變厚，而切口下緣為子宮下段，收縮及縮復(fù)作用差，下緣切口薄且拉長，造成切口上下緣厚薄相差很大，很難按解剖層次對齊，由于創(chuàng)面接觸不良，影響傷口愈合過程，造成傷口愈合不佳而裂開出血。而宮口開全后胎頭深固定時剖宮產(chǎn)，容易造成切口過低，切口相當(dāng)于子宮下段下端水平，胎兒娩出后，切口下緣接近宮頸部，越接近宮頸部愈合能力愈差，此處只有10%的肌組織，90%為結(jié)締組織，局部血液供應(yīng)不良，組織愈合能力差，導(dǎo)致切口不愈合。

施再次剖宮產(chǎn)術(shù)時，如未避開厚的子宮瘢痕，由于原瘢痕組織增生，彈性差，有時很薄，易向兩側(cè)撕裂，縫合時對合差，為止血縫合過密，造成局部缺血壞死，引起傷口裂開出血。剖宮產(chǎn)術(shù)切口過高與過低，對合差都不利于切口愈合，可能會使切口感染、裂開，造成晚期產(chǎn)后出血。故一般情況，子宮下段橫切口應(yīng)距上下段交界處不應(yīng)小于2 cm。再次剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量在第一次切口的上方為宜［4］。

3 避免剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂造成的出血

子宮下段橫切口的撕裂與手術(shù)技巧有更大的關(guān)系。在晚期妊娠子宮常處于右旋狀態(tài)，因此，右側(cè)子宮動脈、靜脈更向前而接近腹中線，右側(cè)子宮動脈、靜脈則隱藏于下腹部的側(cè)后方，經(jīng)驗不足的術(shù)者往往忽略了這一點，自以為在子宮下段正中部切開肌層，實際上已偏離了真正的子宮下段中線，而是子宮下段的左側(cè)部。因此，如果兩側(cè)對等距離切開，則常常容易誤傷左側(cè)子宮動脈、靜脈叢導(dǎo)致大出血。而過多過密的縫合止血，容易發(fā)生子宮下段橫切口左側(cè)晚期出血。撕裂的另一個原因是子宮下段橫切口太小，外科手術(shù)的基本原則之一是手術(shù)切口要夠大，有的產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為切口小些好，可出血少容易縫合，但切口過小，尤其分娩期剖宮產(chǎn)，子宮下段已很薄，產(chǎn)瘤較大且產(chǎn)瘤嵌入骨盆較深時，娩出胎頭過快，也可以T形撕裂，有時可深達(dá)穹窿、陰道，由于撕裂深、創(chuàng)面不整齊及解剖上的不熟悉，會出現(xiàn)修補時對合困難，甚至把宮頸誤認(rèn)為撕裂面而進行縫合。為避免縱形撕裂，遇胎頭或產(chǎn)瘤過低，在切開子宮下段之前，由臺下人員帶消毒手套將兒頭盡量上推，如遇胎兒前不均傾時，子宮下段切口下暴露的是胎肩或胎頸，術(shù)者應(yīng)將胎肩往宮體方向推，使前頂骨退出盆腔，再娩出胎頭。另一種方法是選擇子宮下段縱切口，估計胎頭娩出困難，可向?qū)m體部延長切口，避免切口向下撕裂，另外避免用力取胎頭引起切口撕裂。手術(shù)時需要耐心，動作不可過急過猛，以免損傷胎頭及子宮切口。子宮切口向兩側(cè)橫形撕裂時易造成子宮血管損傷，導(dǎo)致大出血或?qū)m旁血腫形成。為避免剖宮產(chǎn)橫形撕裂傷造成的出血:(1)要正確估計胎兒大小，勿盲目擴大切口;(2)剪開膀胱反折約10～12 cm，兩側(cè)達(dá)園韌帶內(nèi)側(cè)2 cm左右，這樣在撕開下段切口時，腹膜反折能起固定作用，避免撕裂過大;(3)娩出胎頭前將胎頭轉(zhuǎn)至枕前位，如轉(zhuǎn)正抬頭位置有困難時，亦可將手深入宮腔，轉(zhuǎn)動胎肩，使胎頭易于轉(zhuǎn)正，然后壓迫宮底，使胎兒枕骨出切口上緣，再娩出胎頭?？傊中g(shù)時需要耐心，動作不可過急過猛，以免損傷胎頭及子宮切口。

4 避免因胎盤因素所致術(shù)中出血

手術(shù)切口應(yīng)避開胎盤。術(shù)前B超確定胎盤在子宮的位置，前置胎盤:原則上應(yīng)避免切斷胎盤，后壁向前超越宮口的前置胎盤，應(yīng)在子宮前壁胎盤上界附近作子宮下段橫切口，準(zhǔn)備推開胎盤邊緣，破膜，取胎兒。如胎盤位于子宮下段前壁右側(cè)，可從左側(cè)橫切開子宮下段，位于右側(cè)，則從左側(cè)橫切開子宮下段，先暴露胎膜，繼而分離胎盤向?qū)?cè)延長切口，破膜取胎兒。如胎盤占據(jù)整個下段前壁，應(yīng)考慮宮體剖宮產(chǎn)。不過前壁的前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇尚有爭議［5］。如彌漫膜樣胎盤，胎盤不但占據(jù)了整個下段前壁，而且占據(jù)了大部分宮體，此時就是采取宮體剖宮產(chǎn)也避免不了切開胎盤時，采取胎盤開窗。如取子宮下段橫切口，因這類胎盤過薄，只能邊迅速切開胎盤邊迅速破膜娩出胎兒。胎兒娩出后，把臍帶血盡力擠向胎兒，避免胎兒失血性休克。中央性前置胎盤者，切開子宮肌層后，將手伸入切口繞過胎盤找到其上緣，向下索拉胎盤邊緣，將胎膜暴露于切口。雖然，當(dāng)時出血稍多，但以母體為主，不切斷胎盤不會造成新生兒失血。正常情況下的胎盤，在胎兒娩出后，不能急于硬拽拉胎盤，強使胎盤剝離，會激惹子宮不收縮，胎盤剝離面血竇開放可致大出血。一定要待子宮收縮胎盤自然剝離后在取出?？稍谔好涑龊罅⒓从趯m體注射縮宮素20～30U促使子宮收縮。當(dāng)胎盤粘連時，可行人工剝離胎盤，如感胎盤與子宮粘連緊密，分離困難時，應(yīng)改變方向，從另一側(cè)剝離。以免誤傷子宮肌層，亦有見因剝離胎盤而誤將肌層游離一片。無經(jīng)驗的術(shù)者會誤認(rèn)為子宮縱隔，此時子宮損傷部位會有多量出血，應(yīng)立即將游離的組織剪開或切除，如已切除時，為止血用微喬線將創(chuàng)面對合間斷縫合［6］。

5 避免醫(yī)源性胎兒娩出困難

在臨床工作中醫(yī)源性所致的娩出胎兒困難并非少見。有以下情況:(1)施術(shù)者術(shù)前對胎兒所取的位置心中無數(shù)，缺乏妥善的胎兒娩出計劃，致使術(shù)中遇到特殊情況時不知所措;(2)術(shù)者經(jīng)驗不足，選擇取出胎兒的方法不當(dāng)，如極度高浮的胎頭，沒有選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗出胎頭，而是反復(fù)手取胎頭，失敗后才選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗;(3)娩出胎頭的手法缺乏科學(xué)性，使胎頭本不應(yīng)該出現(xiàn)困難的病例，胎頭反復(fù)在術(shù)者手中滑脫，甚至將原來屈曲很好的抬頭變?yōu)闃O度反屈而橫臥于子宮切口下，以至難以娩出;(4)術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)，如深定的胎頭，術(shù)者于娩胎頭時，助手在宮底加推力過早，或胎頭浮動，術(shù)者未向外取胎頭時助手在宮底加推力太遲，均不利剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎兒;(5)胎頭深定時，將其胎足牽出子宮切口外時，應(yīng)向外上方牽引，絕對不許向胎兒端加水平牽引力，因此種牽引力可加重胎頭向盆腔的嵌入;(6)對臀位，將胎足牽出子宮切口時，同樣也應(yīng)避免向頭端加水平牽引力。因此種牽引力可使胎頭扎入宮底，不易牽出，導(dǎo)致人為牽引胎兒困難。應(yīng)將胎足向斜上方牽引，并盡量將胎兒呈俯臥式牽出，以避免胎頭仰伸造成出頭困難。

6 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮的觀察

剖宮產(chǎn)術(shù)后并非一切都結(jié)束，回病房后宮底高低的觀察，血壓、脈搏、尿量的觀察，必要時可用B超觀察宮內(nèi)積血情況，宮腔積血、陰道積血都會造成術(shù)后繼發(fā)性出血。隱匿性出血多為子宮收縮不良。術(shù)后觀察不仔細(xì)，最后可形成不可逆休克，不得不再次進腹施子宮切除術(shù)。

剖宮產(chǎn)失誤多見于經(jīng)驗不足的醫(yī)生，手術(shù)遇到特殊情況，不能隨時應(yīng)變，而導(dǎo)致失誤，造成產(chǎn)婦及嬰兒的損傷。手術(shù)前應(yīng)有充分的估計，例如巨大兒、胎頭高浮、前置胎盤等等，都可能在手術(shù)中遇到困難，要考慮到手術(shù)醫(yī)生能否應(yīng)付可能的難題，如不能，則應(yīng)在有經(jīng)驗醫(yī)生的指導(dǎo)下進行手術(shù)，以避免術(shù)中失誤。

［1］朱麗萍，等.上海市20年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志2000，3(35):153.

［2］譚惠民，陳拉妮，等.剖宮產(chǎn)率升高的原因及指征的變遷.實用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(8):653.

［3］傅莉，崔滿軍，陳軍.影響剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)指征的因素.中國實用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):405.

［4］楊坤.臨床婦產(chǎn)科速查手冊.天津科技翻譯出版公司，2000:10.

［5］范玲，黃醒華.剖宮產(chǎn)相關(guān)問題:再論剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，10(10):742.

［6］戴仲英.如何避免剖宮產(chǎn)手術(shù)中的一些錯誤.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，11(19):375.