郭艷麗 劉玉梅

對急性腦梗死患者，通過早期降纖治療、動脈再通而使受損腦組織在未至不可逆程度前得以恢復(fù)或改善，是挽救生命、改善預(yù)后的根木措施［1］。東菱克栓酶是經(jīng)生物工程技術(shù)制取的絲氨酸蛋白酶的的Batroxobin(巴曲酶)中一成分制劑，可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，使纖溶酶原激活而起到溶栓作用［2］，并具有降低血黏度、抑制紅細(xì)胞聚集及沉降、增加紅細(xì)胞變形能力、降低血管阻力的作用，從而改善微循環(huán)［3］。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑(自由基清除劑)。臨床研究提示N-乙酰門冬氨酸(NAA)是特異性的存活神經(jīng)細(xì)胞的標(biāo)志，腦梗死發(fā)病初期含量急劇減少。腦梗死急性期患者給予依達(dá)拉奉，可抑制梗死周圍局部腦血流量的減少，使發(fā)病后第28天腦中NAA含量較甘油對照組明顯升高。臨床前研究提示，大鼠在缺血/缺血再灌注后靜脈給予依達(dá)拉奉，可阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。機(jī)理研究提示，依達(dá)拉奉可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷?，F(xiàn)將有關(guān)的護(hù)理體會作一總結(jié)。

1 臨床資料

200 2年6月至2002年8月黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科科收治急性腦梗死32例，均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。男22例，女10例，年齡40～80歲。首日巴曲酶2 ml，加生理鹽水250 ml，靜脈滴注1 h以上。滴速為4 ml/min，以后隔日應(yīng)用巴曲酶1 ml，加250 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，速度同前，共3次，5 d為1療程。依達(dá)拉奉30 mg/次加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，2次/d，連用14 d。同時(shí)常規(guī)給子降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，以后則應(yīng)用其他改善循環(huán)藥物繼續(xù)治療，早期康復(fù)治療、護(hù)理按簡化Bobath技術(shù)進(jìn)行［4］。32例患者均好轉(zhuǎn)出院。其中肌力改善3級10例，2級18例，1級4例。用藥期間監(jiān)測BT，CT、PT均在正常范圍。Fg有不同程度降低。無一例發(fā)生嚴(yán)重出血，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)等副反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 用藥前護(hù)理 降纖治療愈旱預(yù)后愈好。護(hù)理要掌握降纖治療的特征熟悉其方法、步驟，積極協(xié)助醫(yī)師做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。入院時(shí)血壓高于入選標(biāo)準(zhǔn)的患者中部分是由于緊張、焦慮所致。努力創(chuàng)造安靜的環(huán)境，加強(qiáng)心理護(hù)理，可使血壓下降。對高血壓維持不降者配合醫(yī)師采取藥物降壓，降壓過程中嚴(yán)密觀察血壓變化，確保有效腦灌注壓。依達(dá)拉奉與各種含有糖分的輸液混合時(shí)，可使依達(dá)拉奉濃度降低，且不可和高能量輸液，氨基酸制劑混合或同一通道靜脈滴注(混合后可致依達(dá)拉奉的濃度降低)，亦不能與抗癲癇藥物混合(產(chǎn)生混濁)。因此，應(yīng)避免與以上藥物同時(shí)使用。

2.2 溶栓中護(hù)理 ①動態(tài)監(jiān)測病情:急性腦梗死患者基礎(chǔ)病多，病情變化快，所以要動態(tài)監(jiān)測心電、呼吸、血壓、瞳孔、肌力、言語等變化;②并發(fā)癥的觀察:降纖治療可使機(jī)體出凝血機(jī)制變化。嚴(yán)密觀察注射部位是否出血不止，皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，齒齦是否出血，有無黑便。當(dāng)發(fā)生頭痛、嘔吐、脈搏緩慢、血壓升高、言語不清、肌力障礙加重時(shí)，提示可能并發(fā)腦出血，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系。

2.3 及時(shí)、正確地采集標(biāo)本 為了客觀地監(jiān)測出凝血系統(tǒng)的變化，治療中要反復(fù)檢測 BPC，BT，CT，F(xiàn)g，PT等。血樣放置時(shí)間過長會增加血液黏滯性，影響檢查結(jié)果［5］，應(yīng)專人集中采血，迅速送檢。依達(dá)拉奉給藥過程中應(yīng)進(jìn)行多次腎功能檢測，同時(shí)在給藥結(jié)束后繼續(xù)密切觀察，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等癥狀的情況下，立即停止給藥，進(jìn)行適當(dāng)處理。尤其是高齡患者，已有多例死亡病例的報(bào)告(大部分都在80歲以上)，應(yīng)特別注意。

2.4 心理護(hù)理 患者初發(fā)腦梗死會出現(xiàn)失語、肢體活動障礙等癥狀，而影響其生活自理能力。因而患者會出現(xiàn)失望、恐懼、焦慮等心理現(xiàn)象。因此要耐心細(xì)致向患者及家屬介紹病因、病情、治療方案、現(xiàn)代治療先進(jìn)方法和以往成功經(jīng)驗(yàn)。以克服患者不良心理現(xiàn)象，積極配合治療，并詳細(xì)交待使用巴曲酶聯(lián)合依達(dá)拉奉可能產(chǎn)生的副反應(yīng)、注意事項(xiàng)，配合醫(yī)生和護(hù)士及早預(yù)見副反應(yīng)的發(fā)生?；颊邞?yīng)用巴曲酶溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉治療后，有癥狀改善，應(yīng)鼓勵(lì)患者增加其治療信心。

2.5 飲食指導(dǎo) 避免食用粗糙、辛辣等刺激性飲食，以免損傷消化道黏膜，誘發(fā)消化道出血，可食用軟質(zhì)、多維生素、低脂、低鹽食物。

2.6 康復(fù)后護(hù)理 腦梗死后產(chǎn)生一系列病理性運(yùn)動模式，早期開展Bobath作業(yè)療法可促進(jìn)癱瘓肢體隊(duì)復(fù)。注意安全，防摔倒。重度吞咽障礙者子以鼻飼。攝食前訓(xùn)練吞咽的協(xié)調(diào)性，按摩口腔黏膜、舌、咀嚼肌，鼓勵(lì)患者做張口后閉合運(yùn)動。選擇適當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)，可由流質(zhì)漸至凍狀、糊狀，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

3 討論

心腦血管疾病是我國人群死亡的重要原因之一，成功治療的關(guān)鍵之一是時(shí)間窗。為此，護(hù)士必須掌握降纖治療方法，配合醫(yī)師贏得治療時(shí)間。溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥是腦出血。降纖酶能分解Fg，但對其他凝血因子無影響，不易發(fā)生腦出血［6，7］，但是治療中必須監(jiān)測出凝血系統(tǒng)的變化;加強(qiáng)病情觀察，取標(biāo)本應(yīng)注意避免人為因素影響結(jié)果的正確性，盡量不用壓脈帶［5］。在生命體征穩(wěn)定后盡早開展康復(fù)治療護(hù)理，可提高患者日常生活活動能力。本組有20例患者按簡化Bobath技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，加強(qiáng)飲食護(hù)理，收到良好效果。

［1］秦震.缺血性腦卒中治療最新進(jìn)展.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(1):74.

［2］袁泉.奧扎格雷鈉與東菱克栓酶治療急性腦梗死療效比較.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，(01):56-57.

［3］高文良，王傳玲.東菱克栓酶聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死的療效觀察.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，(01):73-74.

［4］劉靜.腦卒中偏癱患者早期康復(fù)的護(hù)理體會.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，(23):31-32.

［5］王秀紅，萬雨明.血液流變學(xué)測定在腦卒中的應(yīng)用分析.海南醫(yī)學(xué)，2006，(02):61.

［6］梁小平，王亞靜，陳雅文.東菱克栓酶結(jié)合早期康復(fù)治療急性腦梗死的臨床觀察.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，(07):58-59.

［7］降纖酶治療急性腦梗死全國協(xié)作組.降纖酶治療急性腦梗死的臨床再評價(jià).中華神經(jīng)科雜志，2000，33(5):263.