盧丹萍 劉愛(ài)民 魏沙 晏中錦 余義芬

內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal disection，ESD)是近幾年來(lái)新興的消化道早癌或癌前病變的內(nèi)鏡治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全特點(diǎn)。通過(guò)ESD可完整大塊地切除病變，達(dá)到根治病變的效果，是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的一項(xiàng)前沿技術(shù)。我科自2008年12月以來(lái)開(kāi)展ESD治療胃間質(zhì)瘤11例，療效滿意，現(xiàn)將其護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女6例，年齡35～65歲，平均(52.4±1.3)歲，術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查明確，超聲胃鏡提示病變均來(lái)源于黏膜下層，3例病變位于胃體，4例位于胃竇，4例位于胃底。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 器械準(zhǔn)備 ①胃鏡:Olympus-XQ 260電子胃鏡;②透明帽、活檢鉗、電極板、異物鉗、沖水管、8%的冰去甲腎上腺素溶液、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、搶救物品及藥品等;③IT刀、針刀、熱活檢鉗、注射針、鈦夾、圈套器;④德國(guó)ERBE氬氣刀;⑤固定標(biāo)本的泡沫板和大頭針、標(biāo)本瓶;⑥染色劑及黏膜下注射液的準(zhǔn)備:0.5%亞甲藍(lán)、注射用生理鹽水。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 同無(wú)痛苦胃鏡。

2 方法

所有病例均在手術(shù)室完成。在氣管插管全麻下插入胃鏡仔細(xì)觀察病變，再次確認(rèn)病變部位，在病灶邊緣0.5 cm處用氬氣刀標(biāo)記，然后在標(biāo)記處由注射針在黏膜下注入0.5%～1%亞甲藍(lán)抬高病變局部完全隆起，使病變與肌層充分分離，再利用針刀、IT刀等配件切開(kāi)病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進(jìn)行剝離，邊剝離邊用氬氣刀處理創(chuàng)面，必要時(shí)用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。

3 結(jié)果

本組病例中有1例胃竇間質(zhì)瘤由于瘤體大(3.5 cm)，術(shù)中出血難以控制，終止剝離，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。其余10例均一次完整剝離，瘤體直徑1～2 cm，平均約1.5 cm。手術(shù)時(shí)間(自黏膜下注射至完整剝離病變)約60～160 min，平均90 min，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，切出病變包膜完整，基底和切緣未見(jiàn)病變累及。病理檢查:胃間質(zhì)瘤。全組術(shù)中平均出血量約50 ml，未出現(xiàn)術(shù)后出血，術(shù)后本組病例隨訪9例1～4個(gè)月，其中1例失訪，復(fù)查胃鏡和超聲胃鏡，創(chuàng)面基本愈合，無(wú)病變殘留和復(fù)發(fā)。

4 手術(shù)配合

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 同一般無(wú)痛胃鏡檢查。作好手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)的簽字工作。術(shù)前半小時(shí)口服二甲硅油祛泡，肌注長(zhǎng)托寧1 mg。

4.3 術(shù)中配合 術(shù)中一般需要兩名護(hù)士配合:一名負(fù)責(zé)進(jìn)鏡和扶鏡，另一名護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中設(shè)備模式切換與調(diào)節(jié)，器械傳遞，操作配合等;一般完整的ESD操作步驟包括標(biāo)記-黏膜下注射-沿標(biāo)記剖開(kāi)-整塊切除病變-創(chuàng)面處理-標(biāo)本固定送檢;注射充分、操作精細(xì)、鏡身穩(wěn)，是減少出血、穿孔發(fā)生的關(guān)鍵。

4.3.1 環(huán)境的要求 ESD使用附件較多，布局合理有利于醫(yī)護(hù)間配合和加快手術(shù)進(jìn)度，護(hù)士的操作臺(tái)最好用治療車可方便移動(dòng)，臺(tái)面要足夠大，治療用的附件標(biāo)簽要標(biāo)明顯，放置要合理，拿取自如。

4.3.2 配合步驟 進(jìn)鏡前于內(nèi)鏡前端安裝透明帽，注意松緊，長(zhǎng)短要適宜，一般以超出先端部分0.5 cm為宜，以便使內(nèi)鏡前端遠(yuǎn)離黏膜組織，同時(shí)能提供清晰的視野和優(yōu)質(zhì)的組織觀察。

標(biāo)記:一般在病灶外緣0.5 cm處，用氬氣刀標(biāo)記。黏膜下注射:于病灶邊緣標(biāo)記外側(cè)進(jìn)行多黏膜下注射，用注射針直接黏膜下注射，由遠(yuǎn)端至近端注射，注射時(shí)注射針內(nèi)要充滿注射液，注射針進(jìn)針不宜過(guò)深，進(jìn)出活檢孔道內(nèi)時(shí)一定要將針芯抽回，以免劃傷活檢孔道。切開(kāi)和剝離:用針刀沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開(kāi)黏膜，在使用IT刀剝離，剝時(shí)隨時(shí)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整高頻裝置的參數(shù)一般調(diào)整AUTO CUT 50～60 w，AUTO COAG 38～45 w。術(shù)中保持病灶始終抬舉，黏膜下染色清楚，隨時(shí)準(zhǔn)備好沖洗液沖洗，保持視野清楚層次分明，如有出血應(yīng)立即止血隨時(shí)注意出刀的長(zhǎng)度和方向，扶鏡護(hù)士要配合患者的呼吸，以及胃腸蠕動(dòng)，理解醫(yī)生的切割思路，使用不同刀的特性隨時(shí)調(diào)整并固定內(nèi)鏡位置，配合護(hù)士要按病癥的部位、大小、醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、器械的特性，隨時(shí)與醫(yī)生交流，傳遞器械。創(chuàng)面的處理:一般選用氬氣刀，創(chuàng)面可見(jiàn)小血管的可用熱活檢鉗，必要時(shí)可使用鈦夾。標(biāo)本收集:一定要保證標(biāo)本的完整性，取出后用泡沫板固定，浸泡在甲醛中送檢。

4.4 術(shù)后護(hù)理 全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后當(dāng)天禁食，病變＞2 cm者術(shù)后禁食時(shí)間酌情延長(zhǎng)，術(shù)后應(yīng)用制酸劑和黏膜保護(hù)劑，止血，補(bǔ)液，有動(dòng)脈硬化、高血壓者應(yīng)給適當(dāng)?shù)慕祲核?，以防術(shù)后出血;同時(shí)注意并發(fā)癥的觀察。

5 體會(huì)

ESD操作對(duì)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)器械以及助手的配合均有較高要求。ESD操作時(shí)間較長(zhǎng)，黏膜下注射要求使用隆起保持時(shí)間長(zhǎng)、止血效果好、組織損傷小的黏膜下注射溶液。剝離時(shí)一般先從病灶遠(yuǎn)端黏膜下層開(kāi)始剝離，然后剝離病灶近端黏膜下層，助手應(yīng)時(shí)常根據(jù)實(shí)際情況變換體位。ESD的實(shí)施需借助于特殊器械，如鉤刀、折曲刀、三角頂?shù)逗湍┒诵】趶綀A錐透明帽等，因此，助手應(yīng)隨時(shí)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)備好醫(yī)生所需器械。

ESD作為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，對(duì)消化道早期腫瘤以及黏膜病變具有整塊切除率高、復(fù)發(fā)率較低、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、患者痛苦小、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用比外科低等優(yōu)點(diǎn)，能夠達(dá)到與外科治療相似的效果，而護(hù)士的配合是完成手術(shù)的關(guān)鍵因素之一。雖然ESD有操作過(guò)程復(fù)雜、操作技巧難度大等缺點(diǎn)，但是隨著內(nèi)鏡器械、操作技術(shù)的進(jìn)步這些缺點(diǎn)將會(huì)逐步被克服。我們相信隨著內(nèi)鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，ESD作為一項(xiàng)微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療消化道早癌領(lǐng)域會(huì)顯示出更加廣闊的前景。

［1］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(11):1063-1065.

［2］周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸病變.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(1):4-7.

［3］史非，俞麗芬，吳云林.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在胃腫瘤中應(yīng)用的新進(jìn)展.外科理論與實(shí)踐，2007，12(4):395-397.

［4］周平紅，姚禮慶，泰新，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2007，15(12):945-947.

［5］令狐恩強(qiáng)，盧忠生，馮佳，等.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道早癌及癌前病變24例臨床分析，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(11):964-966.