程映雪 范懷周

腸套疊為部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時(shí)期最常見的急腹癥之一，發(fā)病急驟，誤診率高。近來應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，診斷準(zhǔn)確率明顯提高。本文回顧分析在本院收治的68例腸套疊患兒腹部超聲影像學(xué)特點(diǎn)，探討彩色多普勒超聲對(duì)小兒腸套疊的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年10月在我科進(jìn)行超聲檢查并經(jīng)X線空氣灌腸復(fù)位及手術(shù)證實(shí)的68例腸套疊患兒，年齡2個(gè)月～5歲，男45例，女23例，發(fā)病至就診時(shí)間3 h～3 d。68例哭鬧不安或腹痛，55例嘔吐，45例解果醬樣便，58例腹部觸及臘腸樣腫物。

1.2 方法 采用德國(guó)西門子鳳凰彩色多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，8～12MHz?；純喝∑脚P位或左右側(cè)臥位，先用低頻探頭對(duì)全腹進(jìn)行掃查，再用高頻探頭掃查，探及腹塊或可疑腹塊時(shí)行縱橫切面掃查。仔細(xì)觀察腸套疊的部位、形態(tài)、大小，觀察腸套疊近端腸管有無擴(kuò)張，腹腔及腸間隙有無積液，測(cè)量腸套疊鞘部和套入部大小。用彩色多普勒血流成像(colour Doppler flow imaging，CDFI)觀察腸套疊血流分布情況，采用低流速設(shè)置，選擇彩色速度尺10～25 cm/s，壁濾波50KHz。根據(jù)同切面所能顯示的套入部及套鞘壁的彩色多普勒信號(hào)多少分為:無(0)，少量(1～2)，中等(3～4)，大量(＞4)，采用脈沖多普勒可以在彩色信號(hào)處取樣測(cè)量其阻力指數(shù)(RI)，其數(shù)值由儀器自動(dòng)測(cè)量。

2 結(jié)果

聲像圖特征:腹塊邊界清楚，形態(tài)較規(guī)整，縱切面為橢圓形多層低強(qiáng)回聲相間對(duì)稱的平行結(jié)構(gòu)，前后兩邊為低回聲，中間為規(guī)則的強(qiáng)回聲，似“套管征”，直徑2.9～3.2 cm，套疊部位以上呈現(xiàn)腸管擴(kuò)張，脹氣，內(nèi)容物翻動(dòng)聲像。橫切面呈“同心圓征”，直徑2.5～2.8 cm，外圓低回聲帶，系鞘部腸管回聲，在大的外圓內(nèi)又有一個(gè)小的低回聲帶，形成內(nèi)圓，此低回聲帶系增厚水腫的反折壁與鞘部之間的少量腸液形成，內(nèi)外圓間為高回聲團(tuán)，邊緣欠規(guī)整。

CDFI特征:本組63例腸壁水腫輕，內(nèi)外套筒均有血流信號(hào)，血流測(cè)值動(dòng)脈血流峰速在12.1～30.5 cm/s，RI為0.36～0.79，另3例腸壁嚴(yán)重水腫、腸壞死者血流信號(hào)明顯減少或無血流信號(hào)，RI為0.85～0.91。

本組68例小兒腸套疊超聲診斷符合66例，誤診2例。診斷符合率97.1%。根據(jù)超聲提示臨床治療63例腸套疊選擇空氣灌腸復(fù)位，3例選擇手術(shù)治療。4例行空氣灌腸復(fù)位患者治療后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)仍有套疊聲像表現(xiàn)，且套疊腸壁血流消失，盆腔及套內(nèi)有積液，說明復(fù)位失敗且有腸管壞死而行手術(shù)治療。

4 討論

小兒腸套疊以往常規(guī)的診斷方法是采用診斷性X線空氣灌腸，大部分X線平片表現(xiàn)是腸套疊的間接征象，包括發(fā)病早期腹部見無氣、少氣或不典型氣液平面征象，發(fā)病12 h以上者見典型階梯狀氣液平面，腸管擴(kuò)張積氣，或右上腹見致密團(tuán)塊影，其診斷帶有推測(cè)性，而且較長(zhǎng)時(shí)間透視造成的輻射對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和生育均有不利的影響，相比之下，彩色多普勒超聲診斷率較高且無輻射，本組腸套疊患兒采用彩色多普勒超聲診斷，診斷符合率為97.1%，明顯優(yōu)于X線腹平片，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道相符。

腸套疊的病理基礎(chǔ)為近端腸管套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)，一般由三層腸壁所組成，外層較鞘部，內(nèi)二層為套入部包括反折壁與最內(nèi)壁，這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)形成了超聲圖像的特征表現(xiàn)，即橫切面呈“同心圓征”或“靶環(huán)征”，縱切面呈“套筒征”或“假腎征”。超聲檢查不僅可明確腸套疊診斷，根據(jù)其位置和體積進(jìn)行分型，還可了解有無腸梗阻、腹膜炎等，而且根據(jù)CDFI可觀察腸管壁血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)判斷腸壞死提供有價(jià)值的參考。本組病例中發(fā)生壞死的7例患者中，CDFI顯示套入段遠(yuǎn)端血流較近端豐富，包塊內(nèi)血流明顯減少，4例腸套疊包塊內(nèi)僅見1～2處星點(diǎn)狀血流信號(hào)，3例其內(nèi)無任何血流，而且內(nèi)部回聲雜亂、腸壁高度水腫、腸間隙積液或腹腔積液、腸蠕動(dòng)停止，結(jié)合CDFI表現(xiàn)可提示腸壞死可能，因此選擇手術(shù)治療。

一般情況下，套入腸壁血液循環(huán)障礙的程度與套入時(shí)間有關(guān)［2］，但我們覺得盲目的根據(jù)腸套疊病史長(zhǎng)短(一般是48 h)決定是否手術(shù)是不妥當(dāng)?shù)?，因?yàn)槟c管是否壞死主要取決于局部血液供應(yīng)，而不與套疊時(shí)間成正比，特別是嬰幼兒腸道肌層薄，粘膜下組織脆弱容易發(fā)生壞死，如盲目灌腸復(fù)位，可導(dǎo)致腸管穿孔，危及生命［3，4］。因此，彩色多普勒超聲能明確診斷早期小兒腸套疊，具有極高的檢出率，同時(shí)CDFI可間接提示腸壞死可能，為復(fù)位方式的選擇提供依據(jù)，可作為小兒特別是嬰幼兒腸套疊診斷的首選方法。

［1］ 史莉玲，杜聯(lián)芳，蘇一巾.小兒腸套疊超聲與X線平片診斷的對(duì)比研究.中國(guó)超聲診斷雜志，2004，5(1):16-18.

［2］ 盧躍峰，趙宏峰，徐海龍.嬰幼兒急性腸套疊248例.實(shí)用兒科臨床雜志 Shiyong Erke Linchuang Zazhi，2000，15(5):184.

［3］ 何瑾，陸亞君，趙正言，等.慢性腸套疊25例的超聲及臨床分析.實(shí)用兒科臨床雜志 Shiyong Erke Linchuang Zazhi，2000，15(3):182-183.

［4］ 劉艷麗.過敏性紫癜并發(fā)腸套疊誤診分析.臨床醫(yī)學(xué)，2004，24(1):64.