蘇攀

隨著交通事故的增加,開放性踝關(guān)節(jié)骨折、脫位日漸增多,創(chuàng)面污染嚴(yán)重,局部軟組織挫傷,皮膚缺損,早期治療復(fù)雜,常遺留不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我們自 2004年 6月至2009年 12月共收治 40例此類患者,現(xiàn)將臨床資料分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 40例,其中男 30例,女 10例;年齡 20～75歲;就診時(shí)間：傷后 1～12 h。損傷原因有砸傷、擠壓、墜落、撞擊等;左側(cè)踝 19例,右側(cè)踝 21例;合并其他部位骨折 12例。踝部傷口都不規(guī)則,合并局部較大面積皮膚撕脫傷 15例。踝部骨折情況為：?jiǎn)熙坠钦?10例,雙踝骨折 25例,三踝骨折 5例,同時(shí)合并有下脛腓聯(lián)合分離者 8例。

1.2 治療方法 本組均手術(shù)治療,徹底清創(chuàng),去除失活組織,手法復(fù)位,用克氏針、螺釘或鋼板內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位后用空心加壓螺釘或松質(zhì)骨拉力螺釘固定,修補(bǔ)損傷的三角韌帶。腓骨下段或外踝骨折用重建鋼板、腓骨遠(yuǎn)端鋼板或 1/3管型鋼板固定。后踝骨折復(fù)位后用松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘固定,若后踝骨折塊小于脛骨下端 1/4關(guān)節(jié)面者保守治療,本組有 2例后踝骨折塊較小,未于內(nèi)固定。本組 8例合并有下脛腓聯(lián)合分離者用松質(zhì)骨螺釘,從腓骨向脛骨自后向前傾斜 25°～30°固定。創(chuàng)口難以一期縫合的,行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋骨折或肌腱裸露處。術(shù)后短腿石膏托功能位固定 4～6周,抬高患肢,以利消腫,早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)前、術(shù)后靜滴廣譜抗生素預(yù)防感染,必要時(shí)可做創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)選擇抗生素。

2 結(jié)果

本組 40例,創(chuàng)面甲級(jí)愈合 31例,乙級(jí)愈合 9例;皮膚壞死感染 3例,但經(jīng)換藥Ⅱ期植皮均愈合。全部患者獲得隨訪,時(shí)間 6個(gè)月～5年。根據(jù)主訴,踝關(guān)節(jié)外觀,功能及 X線片征象評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無痛,無畸形,功能正常,X線片顯示踝穴正常;良：功能基本正常,輕微酸痛,稍腫,踝關(guān)節(jié)伸展受限在 10°～15°,X線片顯示踝穴正常;中：踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛,但能堅(jiān)持行走,伸屈受限在 16°～20°,X線片外踝或內(nèi)踝移位 1～2mm;差：負(fù)重即痛,腫脹,行走呈跛行,伸屈受限在30°以上,X線片外踝或內(nèi)踝移位超過 2 cm。本組優(yōu) 27例,良8例,可 4例,差 1例,優(yōu)良率 82%。

3 討論

3.1 創(chuàng)面的處理 開放性踝關(guān)節(jié)損傷,往往外傷暴力大,常伴有廣泛的軟組織撕裂及缺損,創(chuàng)面污染嚴(yán)重,首先要對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng),對(duì)創(chuàng)面無生機(jī)的組織要徹底清除。對(duì)創(chuàng)面皮膚缺損較大,不能直接縫合,創(chuàng)面尚新鮮者,最好Ⅰ期植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣移植覆蓋。外理傷口的原則：及早徹底清創(chuàng),及早應(yīng)用抗生素,清創(chuàng)時(shí)將骨折端靠攏,少剝離骨膜,然后Ⅰ期閉合傷口,如軟組織缺損,有張力或污染較重者,可待 5～7 d延遲縫合。

3.2 骨折脫位的處理 術(shù)中需徹底清除骨折斷端間隙的軟組織,恢復(fù)踝穴的解剖關(guān)系,保持內(nèi)、外踝正常生理坡度和關(guān)節(jié)面的光整,以適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的解剖形態(tài),盡量避免或減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素,外踝骨折后上移,踝穴勢(shì)必增寬。外踝的側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位,使距骨在踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定而發(fā)生移位。內(nèi)踝骨折多選用空心加壓螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定;外踝骨折可選用 1/3管型、重建鋼板或腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定,也可行交叉克氏針固定;后踝骨折超過關(guān)節(jié)面 1/4～1/3者,需行內(nèi)固定,一般用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定。對(duì)雙踝或三踝骨折一般先復(fù)位固定后踝或外踝,然后再固定內(nèi)踝。同時(shí)伴有下脛腓聯(lián)合分離者,予螺釘固定,固定時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)背屈,保持踝穴應(yīng)有的寬度。在患足肢下地負(fù)重前即拆除,以免影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)或斷釘。

3.3 影響功能恢復(fù)的因素 開放性踝關(guān)節(jié)損傷由于局部軟組織較少,血液循環(huán)較差,創(chuàng)面感染,皮膚壞死容易發(fā)生,故應(yīng)徹底創(chuàng)面清除,盡量避免感染發(fā)生。再者后期繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例較高,故要求骨折解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)的固定,術(shù)后早期合理、有效的功能鍛煉是非常必要的,可以防止肌肉的萎縮和關(guān)節(jié)的僵硬,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,改善局部的血液循環(huán),促進(jìn)骨折愈合和預(yù)防其他并發(fā)癥。

[1] 陸宸照.踝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療.上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998：31.

[2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社,2007：1515.

[3] 卓光富.開放性踝關(guān)節(jié)骨折或合并脫位的治療.中華創(chuàng)傷雜志,1993,1：44.

[4] 賈光明,張發(fā)元.嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓韌帶聯(lián)合分離 27例療效分析.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,16(2)：117.