徐國成 車長樂 李娜

我科從 2004年至現(xiàn)在共救治 12例多發(fā)傷、多發(fā)骨折的患者,療效非常滿意,現(xiàn)舉一例并結(jié)合其他幾例的救治過程進行總結(jié)、分析和體會。

1 資料

患者:男性 38歲 勞務(wù)工人,因左下肢汽車撞傷 1 h。是2005年 3月 21日來院急診求治,急診科給予傷口臨時包扎,左膝、胸部 X線片、頭部CT檢查后未發(fā)現(xiàn)骨折,僅以“左下肢外傷”收入骨科。查體,P:120次/min,BP:10/8kpa,面色蒼白,左下肢明顯腫脹,近腘窩處有 3.5cm、2.5cm傷口兩處,左下肢皮溫低,足背動脈摸不清,立即給予抗休克治療,傷口單純縫合,疑有血管損傷,請顯微外科及全骨科會診,認(rèn)為是失血性休克。骨筋膜室綜合征。在抗休克同時,傷口予以擴創(chuàng)探查。術(shù)中見有活動性出血較多,患者一度無血壓、脈搏,立即終止手術(shù),油紗填塞。同時左大腿中下、左小腿中上外側(cè)廣泛切開減壓。輸血輸液,抗休克治療,血壓回升到 16/9kpa時,急查血常規(guī) RBC:270×109/L,HGb:80 g/L,再次科內(nèi)會診因左腘動脈損傷不能排除疑有廣泛性毛細血管損傷,且出現(xiàn)左下肢運動和感覺障礙,再次請顯微外科會診并得到其協(xié)助治療。休克基本糾正后予以擴血管抗凝血治療,進一步行 X線拍片檢查,結(jié)果顯示,左股骨下段明顯粉碎性骨折且向后成角移位較大,同時尚有骨盆左坐骨上支稍移位骨折,左脛骨平臺內(nèi)側(cè)裂隙骨折,右第 4掌骨骨折。給予傷肢骨牽引。減壓傷口,對癥處理,清除部分壞死組織,由于切開減壓骨牽引,左下肢血運情況得以緩解,為了明確血管損傷的部位、性質(zhì)、程度,便于下一步治療而行動脈造影檢查,結(jié)果顯示,腘動脈在骨折近腘窩處有兩處不全撕裂傷。動脈鞘內(nèi)有造影劑存留,且有外溢情況,有動脈湖形成。是否對血管探查,骨折如何處理,經(jīng)會診討論決定對已經(jīng)明顯改善的血管神經(jīng)損傷進行保守治療。入院后 3周后行左股骨下段粉碎性骨折切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定,同時將原切開減壓傷口大部分延期縫合后遺小部分創(chuàng)面2周后,植皮消滅創(chuàng)面,其他部位骨折均予以保守治療。

2 結(jié)果

復(fù)查 X光片,股骨骨折對位線良好,其他部位骨折臨床愈合給予康復(fù)治療,血運、神經(jīng)功能基本恢復(fù),關(guān)節(jié)活動良。傷后 8周,治愈出院。隨訪 1年半,傷肢功能完全恢復(fù),X線片股骨骨折骨性愈合。1年半后,再次手術(shù)取出鋼板。

3 出院診斷

①左股骨下段開放性粉碎性骨折,合并腘動脈部分撕裂傷、腘神經(jīng)損傷,失血性休克;②左下肢骨筋膜室綜合征;③骨盆左坐骨上支,左脛骨平臺,右手第 4掌骨骨折。

4 討論

4.1 早期診斷要點 ①對前述交通類高能量損傷患者,接診時應(yīng)當(dāng)想到復(fù)合傷、多發(fā)傷、多發(fā)骨折的可能;尤其是有無內(nèi)出血,有無休克的早期表現(xiàn)。根據(jù)外傷史盡可能將傷情估計全面些,細致些,對一些潛在或遲發(fā)的傷情也應(yīng)有所警惕。如早期休克、遲發(fā)性血氣胸、脾破裂等;②首先要檢查生命體征,以及瞳孔、意識情況。在傷情允許的情況下,重點有序地常規(guī)檢查。如頭部、胸腹部、骨盆、脊柱、四肢 X線檢查要包括鄰近兩個關(guān)節(jié),且不要忽視肢端小的關(guān)節(jié)拉傷。下肢的損傷易漏診,如股骨干骨折合并髖臼骨折、脫位等;③不要被明顯的傷口或單一的骨折脫位所迷惑,那隱蔽的可以致命致殘的傷情才是最重要的。在傷情較復(fù)雜,情況較急,傷肢明顯腫脹檢查不合作的情況下,結(jié)合本例往往較為固定明顯的壓痛點是提示骨折損傷的信號,有時謹(jǐn)慎的觸診,會有骨擦感;④骨折合并血管神經(jīng)損傷的好發(fā)部位于如股骨髁上,肱骨髁上,骨盆等,此處的骨折往往由于肌肉的牽拉而移位。鋒利的骨斷端威脅此處的血管神經(jīng),輕者機械壓迫,鈍性損傷,重者刺破、割斷血管神經(jīng),加之此處的血管神經(jīng)受軟組織的管隙束縛,活動性較小,更易損傷。損傷早期由于側(cè)枝循環(huán)存在,傷肢遠端仍可有血運及動脈搏動。但末梢的皮膚感覺有動態(tài)變化,與對側(cè)相比皮溫低,動脈搏動弱,毛細血管充盈慢,針刺出血不明顯,感覺遲鈍。都應(yīng)想到血管神經(jīng)損傷的可能。

4.2 延遲診斷,漏診誤診原因分析 多發(fā)傷、多發(fā)骨折患者傷情危重者較多,延遲診斷,漏診誤診時有發(fā)生,據(jù)統(tǒng)計約占5% ～10%左右。其主要原因:傷情復(fù)雜;專業(yè)知識不足;傷情估計不足,判斷失誤,有些病例早期正確的診斷確有一定困難。結(jié)合本例,①只注意了明顯傷口出血情況,忽視了多發(fā)傷、多發(fā)骨折,尤其是有血管損傷、早期休克表現(xiàn),傷情估計不足。X光投照部位僅限于膝關(guān)節(jié),只注意局部忽視整體、顧此失彼以致于補照 X線片,才發(fā)現(xiàn)有多發(fā)骨折的存在;②多發(fā)傷的傷口在沒有排除骨與關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)、肌腱損傷的情況下決不能單純縫合。應(yīng)清創(chuàng)探查。傷口由外向內(nèi),還是由內(nèi)向外,仔細探查;③血管神經(jīng)損傷。早期很難與骨筋膜室綜合征鑒別。二者在肢體明顯腫脹情況下,在肢溫、動脈搏動、感覺異常都有許多相似之處。任何引起骨筋膜室內(nèi)壓增高的因素都可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征,反之骨筋膜室綜合征加重血管神經(jīng)損傷,掩蓋傷情使之更加復(fù)雜化。骨折、血管損傷本身也可引發(fā),關(guān)鍵是找出原發(fā)直接原因;④在肢體腫脹明顯、傷口閉合的腘窩血管損傷,診斷有一定困難。因為損傷的早期由于側(cè)枝循環(huán)的存在,動脈搏動、皮溫、感覺、血運仍可存在。在條件允許情況下可行彩色多普勒血管超聲儀檢查,做到早診斷,早治療。本例至兩周后動脈造影檢查才得以確診;⑤另外多發(fā)傷,多發(fā)骨折患者往往只注重了大的重要的損傷。忽視肢端小骨折和脫位,也極易漏診,失去治療機會。

4.3 救治體會 ①多發(fā)骨折的創(chuàng)口有時看似很小,但很有可能皮下有廣泛的剝離,輾挫,所謂潛在性開放性骨折。外界與骨折處相通,有時伴有血管神經(jīng)挫傷,絕不能麻痹大意。如前述,單純縫合是要在明確診斷的前提下進行,結(jié)合本例如認(rèn)識到是由外向內(nèi)開放性骨折伴有血管損傷,那么急診手術(shù)探查處理血管、骨折,治療效果會更好些,可以縮短療程,減少并發(fā)癥。如高度懷疑血管損傷宜早期急診手術(shù)探查觀察,保守治療有很大風(fēng)險、有肢體壞死迫使截肢的可能;②在血管損傷與骨筋膜室綜合征鑒別不清,危及生命的情況下,及時終止探查,創(chuàng)口油紗填塞,同時做足夠范圍的切開減壓術(shù),是重要的輔助措施;降低筋膜室內(nèi)壓改善血運起到重要作用,緩解了病情,為治療爭取了時間;③多發(fā)骨折的救治原則:第一是保證生命,第二是保全肢體,再者就是防治并發(fā)癥,盡可能的恢復(fù)功能;④骨牽引及四周后的骨折手術(shù)為關(guān)鍵措施。骨牽引既起到了一定的固定和復(fù)位作用又有效地緩解了骨折端對血管神經(jīng)機械性損害。堅強的內(nèi)固定為日后的功能練習(xí)打下良好基礎(chǔ);⑤并發(fā)癥的防治:休克,血管神經(jīng)損傷及廣泛的切開減壓都有可能致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,搶救休克是搶救生命的關(guān)鍵,尤其是針對休克病因的治療,抗感染,預(yù)防腎功能衰竭為重要環(huán)節(jié)。清除減張傷口的壞死組織,形成新鮮芽創(chuàng)面為再次手術(shù)打下基礎(chǔ)。

4.4 幾點想法 ①要切實加強車禍類交通傷的院前急救工作。如機動車駕駛員、交通、公路管理和維護人員甚至每個公民都應(yīng)進行基本的衛(wèi)生救護培訓(xùn)。掌握正確的止血、包扎、固定搬運基本技能。為此類傷救治提供良好條件;②區(qū)域性的急救中心急診科必須隊伍專業(yè)化。成立多學(xué)科組織的創(chuàng)傷急救組織,密切配合,統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),統(tǒng)一指揮,協(xié)調(diào)工作減少中間環(huán)節(jié);③汲取國外創(chuàng)傷急救的先進經(jīng)驗,采用先進適用的急救設(shè)備,切實開通綠色通道,提高基層醫(yī)院對多發(fā)傷救治的技術(shù)水平。