張曉平

近 20年來,輸卵管絕(節(jié))育術(shù)研究旨在簡化方法、減少創(chuàng)傷以及可復(fù)性(或可逆性)方面進(jìn)行探索,其中尤對后者予以關(guān)注[1]。對于經(jīng)腹式用于臨床的可復(fù)性手術(shù),如將輸卵管包埋于腹膜外的方法,以包埋于闊韌帶間為代表,因其失敗率高且操作較復(fù)雜而未能推廣;采用組織相容性材料制成帽蓋、傘罩以包裹輸卵管傘使與卵巢隔離或經(jīng)腹腔鏡從傘部插入輸卵管竹節(jié)狀栓外加夾子固定等法,也有移位、異物反應(yīng)等問題尚未解決。以下著重介紹經(jīng)宮頸途徑輸卵管絕(節(jié))育術(shù)研究的現(xiàn)況和展望。經(jīng)宮頸途徑行女性絕育術(shù)具有不需麻醉、腹部無創(chuàng)口,以及避免可能的術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點[2]?；痉椒?①破壞性手術(shù);②機械性阻塞法。

1 破壞性手術(shù)方法

1.1 電灼、電凝術(shù) 國外 60～70年代曾有嘗試非直視下直接電凝輸卵管口和間質(zhì)部的方法,但更多關(guān)注的是應(yīng)用宮腔鏡作輸卵管間質(zhì)部電凝閉塞術(shù)。此法若器械設(shè)計佳、嚴(yán)格掌握指征和操作原則,術(shù)者經(jīng)驗豐富,臨床上也有不少成功的報告,國內(nèi)在 80年代末和 90年代初曾設(shè)計并臨床試用非直視下輸卵管口或間質(zhì)部的插管間接電灼絕育術(shù),結(jié)果也因電灼條件難以控制,失敗率高和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而放棄[3]。但隨著宮腔鏡技術(shù)的完善、普及和器械設(shè)備質(zhì)量的提高,間接輸卵管電灼絕育術(shù)可能會重新應(yīng)用于臨床。

1.2 粘堵劑 由于電毀壞方法的弊病,各國學(xué)者爭相研究利用化學(xué)制劑阻塞輸卵管的方法。報道的粘堵劑有:Gelatin resorcin-ol formaldehyde(GRF)、硝酸銀、阿的平、甲基氰丙烯酸鹽(MCA)、苯酚阿的平糊劑、苯酚膠、水楊酸四環(huán)素等。阿的平系抗瘧藥,有一定副作用,特別當(dāng)血濃度過高時對中樞神經(jīng)有毒性,但經(jīng)宮腔注射輸卵管絕育其吸收緩慢且血濃度低,通常宮腔內(nèi)注射阿的平 50～100mg,并發(fā)癥不多,雙側(cè)輸卵管閉塞率 80%。少數(shù)婦女出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng),如頭痛、惡心等,其副反應(yīng)與藥物吸收量有關(guān),一般在短時間內(nèi)吸收量大或藥物流入腹腔被快速吸收則易引起毒性反應(yīng),故應(yīng)防止藥物短時間內(nèi)大量吸收。此外,有人提出阿的平可能有致癌作用。MCA是一種傷口愈合劑,采用 FEMCEPT裝置宮腔內(nèi)注射 MCA,可定量無逆流地將 0.6 mlMCA注入(壓入)雙側(cè)輸卵管內(nèi)。據(jù)報道一次注后成功率為 72%,而隔 1月后第 2次注后成功率可達(dá) 96%。經(jīng) 291例子宮輸卵管造影(HSG)證實雙側(cè)阻塞的婦女隨訪 3629個周期中僅 2例妊娠。副作用主要有盆腔痛(22%)和發(fā)熱(5%),一般均短期內(nèi)消退。國內(nèi)主要采用非直視手感輸卵管間質(zhì)部插管法定量(0.08～0.1 m l)注射粘堵劑于輸卵管內(nèi),隨訪成功率 92.65%,若應(yīng)用復(fù)方糊劑(加阿的平)副反應(yīng)增多,主要有發(fā)熱、腹痛等,但效果更佳。苯酚糊劑動物實驗示注入后 3個月基本吸收,其吸收與藥物粘度有關(guān),經(jīng) 10多年隨訪證明該藥物安全、可靠。此外,對于手感操作困難或失敗者,也可再用宮腔鏡直視下插管輸卵管內(nèi)注射粘堵劑(補注),提高粘堵絕育成功率。但如粘堵劑注入過多而逸入盆腔可引起化學(xué)性盆腔腹膜炎和炎性包塊,處理比較困難,此外,現(xiàn)雖已有施行輸卵管壺膜部宮角植入術(shù)的成功報道,但一般粘堵絕育手術(shù)后欲再孕較困難,故更合適、理想的粘堵材料尚待研究[4]。

2 阻塞性栓器方法

2.1 高分子材料栓條 90年代初國外報道的所謂“注液成形”輸卵管硅膠栓,雖能阻塞輸卵管(形成兩端粗大而中間細(xì)的栓以利于固定在輸管內(nèi))并可取出,取出后輸卵管管腔通暢,但由于栓條壓迫致輸卵管上皮細(xì)胞、纖毛功能毀壞而喪失生育力。國內(nèi)研制的聚氨酯和單組份硅膠對輸卵管組織的不利影響似低于國外的“雙組份”注液成栓材料,但缺乏宮角成栓的有效操作技術(shù),栓條的固定尚未解決,估計隨著追訪時間的增加,失敗率也會漸漸增高。此外,輸卵管被高分子材料栓條長時間壓迫阻塞對嗣后輸卵管功能的恢復(fù)可能也有影響。

2.2 機械性阻塞栓器法 1986年Craft[5]報道經(jīng)宮腔鏡放置輸卵管子宮連接區(qū)的多孔陶瓷栓,設(shè)想周圍組織能長入多孔的陶瓷栓內(nèi)易使其固定不脫落。后有多種機械栓設(shè)計,如Brueschke氏栓(金屬彈簧栓帶有倒刺)、杉本修氏竹節(jié)型硅膠栓、Hossein-ian氏栓等,其中 Brundin的親水性膨脹膠栓(Hydrogllic UterotubalPlug)和 Hamou氏尼龍節(jié)育栓尚在研究中。①P-block栓(親水性膨脹膠節(jié)育栓):此栓長約 12 mm,兩端較粗(約1.6mm),中間有尼龍蕊,外包敷親水性膨脹膠,末端置有尼龍倒鉤,放置入輸卵管間質(zhì)部內(nèi),此栓濕潤后 1～2h膨脹 1.8倍且稍柔軟。從 2000年起,201位婦女經(jīng)宮腔鏡(局麻)放置 P-b lock栓(平均觀察 13月/每位婦女),最長 94個月。隨訪有 37例妊娠,Pearl指數(shù)為6,總繼存率48%;而未孕婦女續(xù)存率為 99%;2例因出血而取出,48%月經(jīng)無改變,30%月經(jīng)縮短和 22%延長。②輸卵管內(nèi)尼龍節(jié)育栓(ITCD):采用富有彈性和一定硬度的外科尼龍線作支架,外徑 1mm和長約 30mm,前端兼 1 cm內(nèi)置有倒刺和竹節(jié),以防節(jié)育栓在輸卵管間質(zhì)部內(nèi)滑動和脫落,末端配有一個具有彈性記憶的線圈便于取出。從 2000年來近百名婦女放置尼龍栓。結(jié)果:放置困難的失敗率為 4.8%,一側(cè)或雙側(cè)ITCD脫落或移位率為 9.6%,大部分發(fā)生在放置后初 3個月內(nèi);2例受試者取出ITCD后即妊娠。有報道觀察 2471個無其他避孕方法周期中,僅 1例放置 ITCD后 6個月發(fā)生宮內(nèi)妊娠,尚未發(fā)現(xiàn)宮外孕病例。

宮腔鏡技術(shù)對于改進(jìn)和提高經(jīng)宮頸途徑輸卵管絕(節(jié))育術(shù)有積極作用,但理想的、易被廣泛接受的非直視或B超導(dǎo)引方法可望最終替代較為復(fù)雜的宮腔鏡卵管絕(節(jié))育術(shù)。

[1] 馮纘沖.實用婦產(chǎn)科雜志,2003,9(4):184-185.

[2] 馮纘沖.國外醫(yī)學(xué)·計劃生育分冊,2005,14(2):65-67.

[3] 王桂梅,齊方中,張秀蘭.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004,32(4):292.

[4] 曾慶樂,陳勇.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,7(1):66-67.

[5] 諸臻穎,張旭.國外醫(yī)學(xué)·計劃生育分冊,2007,16(4):197-200.