菅梅 高軍 阿慶玲 劉敏

近年來(lái),隨著生活水平提高和老齡化,糖尿病發(fā)病率顯著上升,而下肢血管病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,患者輕者下肢疼痛、麻木,感覺異常及間歇性跛行,嚴(yán)重者導(dǎo)致下肢缺血性壞疽、甚至截肢。本研究對(duì)我院內(nèi)分泌科 2006年1月至 2008年 12月門診及住院治療的 120例糖尿病患者行下肢血管彩色多普勒超聲檢測(cè)并回顧性分析,探討彩色多普勒超聲診斷糖尿病下肢血管病變的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組 120例,均符合 1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),其中,男 79例,女 41例,年齡 43～76歲,平均年齡 59.5歲。病程 4～31年,平均病程 17.5年,病程 ＜5年 25例,6～10年 66例,＞10年 29例。并發(fā)下肢壞疽1例,間歇性跛行 5例,靜息痛 18例,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 5例。合并高血脂 42例,周圍神經(jīng)病變 35例,視網(wǎng)膜病變 21例。

1.2 方法 下肢血管病變檢測(cè)根據(jù)中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南,選用彩色多普勒超聲(CDFI)、脈壓(PP)和踝臂指數(shù)(ABPI)三項(xiàng)指標(biāo)[1]。采用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)診斷儀測(cè)定 PP、ABPI,ABPI判斷標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)1993年制定的,正常值為 0.9＜ABPI＜1.3,ABPI＜0.9提示周圍血管受損;PP＞30mm Hg為異常。使用美國(guó) GE LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率 7.5～12MHz,取樣容積 2 mm,聲束與血流夾角≤60°。檢查時(shí)患者平臥或俯臥位,主要檢查股淺、深動(dòng)脈,脛前、后動(dòng)脈,腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。觀察血管壁有無(wú)斑塊、管腔局部有無(wú)狹窄,血流充盈情況,血流頻譜形態(tài)。二維超聲于舒張期測(cè)量血管后壁及前壁內(nèi)-中膜的厚度(MT),正常值≤1.0mm;脈沖多普勒超聲(PW)測(cè)量收縮期峰值流速(PSV),其中任何一支或多支動(dòng)脈存在粥樣硬化斑塊或狹窄即診斷為下肢血管病變。

2 結(jié)果

2.1 ABPI和 PP檢測(cè)與 CDFI檢出下肢血管病變的比較 120例 ABPI及 PP檢測(cè)異常者 56例,檢出率 46.7%,CDFI檢查異常者 102例,檢出率 85%。

2.2 CDFI診斷糖尿病下肢血管病變標(biāo)準(zhǔn):下肢任何一支或多支動(dòng)脈有斑塊或局部狹窄即可診斷。二維超聲表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙,回聲增強(qiáng)、增厚,MT＞1.0 mm,連續(xù)性差或有中斷,管腔內(nèi)有低回聲、強(qiáng)回聲或混合性回聲斑塊,管腔狹窄或閉塞。CDFI表現(xiàn)為管腔內(nèi)血流充盈不平滑、充盈缺損,血流變細(xì),呈明亮或五彩鑲嵌色,重度狹窄者彩色血流單一、暗淡,血管閉塞者無(wú)彩色血流顯示。PW表現(xiàn)為收縮期峰值流速增快,舒張期反向血流消失,重度狹窄者呈單相低速血流。

2.3 CDFI檢測(cè)粥樣硬化斑塊的發(fā)生率 120例中 18例未見異常,其余 102例 MT不同程度增厚,其中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊87例,發(fā)生率 72.5%,造成不同程度狹窄,發(fā)生血管閉塞 2例。病程 ＜5年 25例中有斑塊 6例,發(fā)生率 24%,病程 6～10年 66例中有斑塊 54例,發(fā)生率 81.8%,病程 ＞10年 29例中有斑塊 27例,發(fā)生率 93.1%。

2.4 CDFI檢測(cè)粥樣硬化斑塊發(fā)生部位 87例下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中,單支動(dòng)脈病變 11例,多支動(dòng)脈病變 76例,雙下肢病變 79例,膝關(guān)節(jié)以下病變 80例,其中腘動(dòng)脈 11例,脛前動(dòng)脈例 21,脛后動(dòng)脈 14例,足背動(dòng)脈 34例。

2.5 有伴發(fā)疾病者粥樣硬化斑塊發(fā)生率 高血脂 42例中38例有粥樣硬化斑塊,發(fā)生率 90.5%,周圍神經(jīng)病變 35例中28例有硬化斑塊,發(fā)生率 80%,視網(wǎng)膜病變 46例中有 37例硬化斑塊,發(fā)生率 80.4%。

3 討論

3.1 在中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)指南中,指出 PP是臨床應(yīng)用最早、最普遍、最簡(jiǎn)易的評(píng)估指標(biāo),ABPI能在下肢動(dòng)脈阻塞無(wú)癥狀期檢出異常人群。本研究顯示,PP和ABPI兩項(xiàng)指標(biāo)異常者檢出率明顯低于CDFI。而且CDFI檢出明顯早于臨床表現(xiàn),并能確定病變部位和判斷病變程度,是目前較好的非創(chuàng)傷性檢查手段,為中度缺血患者選擇經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)溶栓、經(jīng)皮血管成形術(shù)和內(nèi)支架置入等介入治療提示了最佳時(shí)機(jī)。

3.2 糖尿病下肢血管病變的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化,硬化的動(dòng)脈不規(guī)則扭曲、變硬呈索條樣,粥樣硬化的內(nèi)膜可發(fā)生潰瘍和出血,并可繼發(fā)血栓形成,導(dǎo)致管腔狹窄或完全阻塞。本研究顯示并發(fā)高血脂者發(fā)病率明顯升高。

3.3 糖尿病下肢血管病變程度跟病程關(guān)系 本研究顯示,隨著糖尿病病程的增加,相關(guān)合并疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加,下肢血管病變的發(fā)生也明顯增加。

3.4 有周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變者下肢血管病變發(fā)病率增高,范虹等[2]認(rèn)為,周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變是下肢血管病變的伴發(fā)疾病,而不是引起下肢血管病變的原因。

3.5 糖尿病下肢血管病變?cè)谔悄虿≡缙诰鸵呀?jīng)出現(xiàn),主要累及血管遠(yuǎn)端,以足背動(dòng)脈明顯[3],脛前動(dòng)脈、腘動(dòng)脈次之,一般為雙側(cè)及多節(jié)段性,與本研究一致。但下肢動(dòng)脈存在豐富側(cè)支循環(huán),即使兩條主要?jiǎng)用}閉塞,也不造成小腿遠(yuǎn)端及足部明顯的缺血表現(xiàn)[4]。本組血管閉塞 2例中僅1例發(fā)生足部壞疽。但當(dāng)出現(xiàn)癥狀再治療,則病變已到晚期,常難以避免截肢。

因此,對(duì)糖尿病患者病程長(zhǎng),高齡,伴發(fā)高血脂、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變者,尤其是臨床 PP、ABPI異常者及時(shí)檢查彩色多普勒超聲,有助于早期發(fā)現(xiàn)及評(píng)價(jià)下肢血管病變,及時(shí)合理選擇治療,避免糖尿病致殘的發(fā)生。

[1］龔蘭生,許玉韻,張維忠.中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南(第一次報(bào)告).中國(guó)民康醫(yī)學(xué)雜志,2006,18(5):323-331.

[2］范虹,鐘歷勇.老年 2型糖尿病患者下肢血管病變相關(guān)因素分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(3):309.

[3］張愛宏.雙功能及彩色多普勒超聲檢測(cè)糖尿病患者下肢血管病變.中華物理醫(yī)學(xué)雜志,1992,14(1):28-30.

[4］張布林,朱家安,胡兵,等.糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞發(fā)生部位及側(cè)支血管形成的超聲表現(xiàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(2):229-231.