崔東鴻

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是外科常見(jiàn)急腹癥,臨床處理較為復(fù)雜。我科自 2006年 12月至 2010年 4月收治左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻 50例,均行一期切除吻合術(shù)治療,取得滿意效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2006年 12月至 2010年 4月收治左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻 50例,其中男 30例,女 20例,年齡 39～78歲?；颊呔袊I吐、腹部脹痛,肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀,出現(xiàn)梗阻癥狀至就診時(shí)間 7 h～3 d。腫瘤部位:乙狀結(jié)腸 30例,結(jié)腸脾曲 15例,降結(jié)腸 5例。術(shù)前均行腹部CT、纖維結(jié)腸鏡或結(jié)腸氣鋇造影檢查,發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸占位,術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)腸癌。病理分類:腺癌 26例,黏液腺癌 13例,未分化癌 11例。Ducks分期:B期 15例,C期 25例,D期10例。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均采用胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),治療低血容量性或感染性休克,保護(hù)重要臟器的功能。術(shù)前 1 h靜脈推注頭孢噻肟鈉 2.0 g,同時(shí)靜脈滴注甲硝唑 0.5 g。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌、無(wú)瘤技術(shù),全麻下常規(guī)取左側(cè)旁正中切口入腹,游離腫瘤遠(yuǎn)、近端結(jié)腸系膜并離斷相應(yīng)血管,于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)約 5～10 cm處橫斷結(jié)腸,將腫瘤連同近側(cè)腸管一并拖出腹膜外并置于消毒盆內(nèi),距腫瘤上方約 10 cm處切除腫瘤。腸管斷端接口徑約 4 cm的塑料軟管引流到手術(shù)臺(tái)下污物桶,于闌尾根部縫一荷包并切除闌尾,從闌尾殘端向盲腸內(nèi)插入一根 24F Foley導(dǎo)尿管,氣囊注水 10ml,扎緊荷包線,輕提導(dǎo)尿管使氣囊封住回盲瓣口,腸鉗鉗夾回腸以免沖洗液進(jìn)入回腸,經(jīng)導(dǎo)尿管注入含慶大霉素的生理鹽水(36℃左右)約 6000～10000mL,結(jié)腸持續(xù)灌洗至沖洗液較為澄清為止。注入 0.5%甲硝唑溶液 250 mL灌洗腸腔,拔除 Foley導(dǎo)尿管并結(jié)扎包埋闌尾殘端。行腫瘤一期切除吻合術(shù),吻合口旁放置負(fù)壓雙套管引流,并放置肛管。生理鹽水 250m L加慶大霉素 32萬(wàn) U及 0.5%甲硝唑溶液 250mL沖洗腹腔。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用廣譜抗生素、靜脈補(bǔ)液、腸內(nèi)早期營(yíng)養(yǎng)支持治療。腹腔引流管放置 7～10 d。擴(kuò)肛 2～3次/d,持續(xù)3～5 d,使肛門括約肌處于松弛狀態(tài)。腸功能恢復(fù)、肛門排便后拔除引流管。

2 結(jié)果

本組 50例患者一期切除吻合手術(shù)均獲成功,痊愈出院,無(wú) 1例死亡。術(shù)后 7例出現(xiàn)不同程度的切口脂肪液化及感染,經(jīng)抗感染、換藥等對(duì)癥處理后治愈。未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥,左半結(jié)腸癌所致腸梗阻,由于特殊的解剖、生理特點(diǎn),多選一期造瘺,二期切除吻合[1]。但患者需多次手術(shù),增加了住院費(fèi)用,有的患者因難以耐受而放棄第二次手術(shù)治療,且首次剖腹未切除的腫瘤待再次手術(shù)時(shí)可能已失去根治切除的機(jī)會(huì)。近年來(lái)隨著外科技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期處理的完善,對(duì)左半結(jié)腸癌所致腸梗阻,越來(lái)越多學(xué)者主張一期手術(shù)。實(shí)踐證明,對(duì)左半結(jié)腸癌所致腸梗阻,只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證,圍手術(shù)期正確處理,一期切除吻合是完全可行的。左半結(jié)腸癌并急性梗阻一期切除吻合的手術(shù)適應(yīng)證:患者無(wú)嚴(yán)重心肺等重要器官功能衰竭,無(wú)全身情況差、明顯中毒、休克等情況,能耐受根治性切除;腸梗阻時(shí)間短,腸壁無(wú)漿肌層撕裂,血供良好;術(shù)中腸道灌洗理想,除去糞便充分,吻合口無(wú)張力、血供好;醫(yī)師手術(shù)技能熟練[2]。對(duì)全身狀況差,合并重要臟器功能不全,梗阻時(shí)間長(zhǎng),感染中毒重,腸管炎癥、水腫嚴(yán)重,腸道灌洗不滿意,對(duì)吻合口愈合有疑慮者則應(yīng)采用左半結(jié)腸一期切除,Hartmann結(jié)腸造瘺,二期閉瘺。

為防止吻合口漏應(yīng)注意:吻合時(shí)要注意吻合口血供良好、無(wú)張力,吻合口遠(yuǎn)端要通暢,無(wú)機(jī)械性狹窄、無(wú)功能障礙[3]。術(shù)中所置腹腔引流管要放過(guò)吻合口漏的危險(xiǎn)期,一般 1周后拔管。手術(shù)結(jié)束時(shí)擴(kuò)肛放出殘余灌洗液,術(shù)后 6 h再擴(kuò)肛 1次,術(shù)后第 2天開(kāi)始,擴(kuò)肛 2次/d,共 3 d。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素,包含抗厭氧菌藥物,患者禁食期間從靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸及維生素等,改善營(yíng)養(yǎng)狀況。圍手術(shù)期注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)﹑貧血及低蛋白血癥。對(duì)吻合口漏的患者,應(yīng)做結(jié)腸造瘺,局部有效負(fù)壓吸引,營(yíng)養(yǎng)支持。本組未發(fā)生吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之,一期切除吻合術(shù)是一種理想的術(shù)式,既能完整切除腫瘤、解除梗阻,又能保持腸道的連續(xù)性。充分的術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格的術(shù)中處理,術(shù)中充分的結(jié)腸灌洗,嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù),嚴(yán)密的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵,因而術(shù)后有效的盲腸減壓,營(yíng)養(yǎng)支持,擴(kuò)肛及嚴(yán)密的術(shù)后觀察,急性左半結(jié)腸癌梗阻一期切除吻合術(shù)是安全可行的。

[1] 馬樹君,劉君科.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻術(shù)中灌洗I期切除吻合體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):124.

[2] 喻繼鋒.一期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(7):73.

[3] 徐靖,結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合 144例臨床分析.中國(guó)肛腸病雜志,2006,26(6):21.