孫厲文 馮俊 常鳳玲

近年來，心臟介入治療技術日趨成熟，經(jīng)心導管封堵術成為部分先天性心臟病的首選治療方法。心臟彩超在術中監(jiān)測及術前術后評價方面都有著重要的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年8月至2010年1月在我院行先天性心臟病心導管介入治療的患者52例，男29例，女23例，年齡5～67歲，平均26歲。房間隔缺損(ASD)21例，均為繼發(fā)孔型缺損，缺口內徑9～31 mm;室間隔缺損(VSD)18例，為膜部及肌部缺損，缺口內徑7～11 mm，伴膜部瘤形成9例，右室側篩孔型缺損5例;動脈導管未閉(PDA)13例，內徑5～8 mm，長度0～7 mm。

1.2 儀器和方法 飛利浦HD-11、GELOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，GE-Vividi便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸心臟探頭頻率2.5～5 MHZ。

1.2.1 術前評估 所有患者術前常規(guī)行心臟二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，進行病例篩選。測量房室腔大小及大血管內徑，評價心功能，觀察各組瓣膜的形態(tài)結構及啟閉情況，了解大血管關系及位置等，估測肺動脈收縮壓，排除復雜型先天性心臟病。進行多切面多角度掃查，觀察缺口位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、血液分流方向及速度、周圍組織結構及毗鄰關系，確定缺損類型。ASD需測量缺口殘端距房頂部、十字交叉以及距上下腔靜脈的距離，VSD需測量殘端距主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣的距離。PDA需根據(jù)類型測量導管長度。

1.2.2 術中監(jiān)測 動態(tài)觀察導管及封堵器在房室腔及肺動脈內的形態(tài)、位置，配合X線指導封堵器的釋放，觀察釋放后封堵器腰部是否完全充填缺口，以及其兩端是否夾牢缺損殘端，有無脫位，是否影響周圍瓣膜啟閉活動，彩色多普勒觀察有無過隔血流。

1.2.3 術后評價 術后2～5 d、1個月、6個月復查心臟彩超，觀察封堵器位置是否正常、有無殘余分流、心腔大小、肺動脈收縮壓及心功能等情況。

2 結果

51例患者成功置入封堵器，其中48例彩色多普勒超聲顯示即刻無過隔血流;2例VSD封堵有微量分流，術后3個月隨訪分流消失;1例ASD患者因缺口過大、形態(tài)不規(guī)則，術前彩超測量缺口直徑偏小，術中更換至最大型號封堵器仍脫位，放棄封堵。術后6個月復查，51例置入封堵器患者均未見封堵器移位及殘余分流。增大的房室腔有所恢復，心功能及肺動脈壓有所改善。1例VSD患者封堵后復查出現(xiàn)三尖瓣的中～大量反流。

3 討論

先天性心臟病的介入封堵治療技術以其創(chuàng)傷小、恢復快、成功率高等優(yōu)點越來越被廣大患者接受和認可，而心臟彩超對術前的評估則具有重要的臨床意義，首先根據(jù)超聲檢查的結果，可以對適合病例進行篩選，這決定著封堵術的成功與否。術前應準確測量缺口的大小，指導臨床選用合適的封堵器。ASD殘端距房頂、十字交叉、上下腔靜脈的距離，以及VSD殘端距主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣的距離，均應盡可能的準確測量，此徑線原則上應＞2 mm。本組病例里有1例ASD封堵失敗原因分析：ASD缺口邊緣的軟硬度不一樣，長而硬的邊緣更有益于封堵器的釋放固定，而該例患者距房頂部的殘端是軟而長的，且缺口較大、形態(tài)不規(guī)則，當按常規(guī)選用大于超聲測量缺口內徑3～4 mm的封堵器時進行封堵時，總是脫位，直至換至最大型號，也未能成功。所以術前超聲檢查應仔細觀察缺口邊緣的活動度，以判斷其軟硬情況，并且要多切面、多方位觀察測量缺口大小，忽略軟緣不計，選擇最大徑線測量記錄，過大的房間隔缺損不適合進行封堵。對于VSD封堵病例的選擇，有文獻報道：應根據(jù)不同類型區(qū)別掌握適應證，左室側缺口應在3～16 mm為宜，當右室側為篩孔狀時，其中一篩孔應≥2 mm，以保證導管能通過篩孔到達左室側。對于兒童VSD患者缺損不宜過大，過大容易造成封堵器移位，形成殘余漏。對于肌型VSD缺口的大小選擇以3～12 mm為宜。對于有膜部瘤形成突向右室側的VSD，應仔細觀察三尖瓣隔葉的活動情況及三尖瓣有無大量反流，排除三尖瓣與膜部瘤粘連及脫垂。PDA封堵術前除測量導管內徑外還應判斷類型，測量長度，指導選用合適的封堵器，因其周圍結構相對簡單，封堵多較順利。

心臟彩超在先天性心臟病介入封堵術中的監(jiān)測作用也是不可替代的，它不僅可以動態(tài)觀察導管及封堵器的形態(tài)位置，還可以幫助確定何時釋放封堵器，觀察封堵器的釋放效果、是否牢固、封堵處有無殘余分流，并且能夠及時發(fā)現(xiàn)心腔有無穿孔、心室壁的運動有無異常等并發(fā)癥的發(fā)生。術后可以對先心病封堵術的治療療效給予準確的評價。

綜上所述，心臟彩超在先天性心臟病介入性治療的術前評估篩選、術中監(jiān)測、術后療效評價中有著不可替代的作用。

［1］戴汝平，劉延玲，張戈軍，等.應用Amplatzer封堵器介入治療房間隔缺損療效評價(附60例報告).中華心血管病雜志，2000，28：87-92.

［2］李軍，張軍，周曉東，等.超聲心動圖對不同類型室間隔缺損封堵適應證選擇的研究.中國超聲影像學雜志，2005，14(2)：85-88.

［3］蔣世良.常見先心病介入治療操作規(guī)范.介入放射學雜志，2005，5(14)：118.

［4］Zhang J，Li J，Zhang YS.Value of Amplatzer occlusion device of atrial septal defects guided by echocardiography.Chin J Ultrasound Med，2001，17(6)：425-428.

［5］Zhang YS，Jia GL，He Z.Transcatheter closure of secundum a-trial septal defects using Amplatzer occluder device.Chin Heart J，2000，12(5)：379-381.