李妍妍

老年醫(yī)學(xué)科臨床帶教體會(huì)與思考

李妍妍

老年醫(yī)學(xué)科是一新興學(xué)科，臨床一線教師做好該學(xué)科的臨床教學(xué)工作，對(duì)提高老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)整體水平的進(jìn)步、延長(zhǎng)人類壽命、提高人們生活質(zhì)量具有重要作用。在實(shí)習(xí)生帶教工作中，采取教學(xué)查房、病例討論、讀書報(bào)告與專業(yè)講座、出科考核等舉措，對(duì)培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力具有重要意義。

老年醫(yī)學(xué);臨床帶教;醫(yī)學(xué)教育

老年醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)是老年醫(yī)學(xué)高等教育的重要部分，培養(yǎng)高等老年醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本科生、研究生教育已成為醫(yī)科大學(xué)教育的基礎(chǔ)與主體，基礎(chǔ)課程部分學(xué)習(xí)在大學(xué)中多以死記硬背的方式完成，必須再經(jīng)過一到兩年的臨床實(shí)習(xí)，才能使基礎(chǔ)課程靈活地應(yīng)用于臨床診療過程中［1-2］。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了許多心理醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)。老年醫(yī)學(xué)科是一新興學(xué)科，服務(wù)對(duì)象主要是高齡甚至超高齡的老年人，故老年醫(yī)學(xué)科臨床一線教師做好該學(xué)科的臨床教學(xué)工作，對(duì)提高老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)整體水平的進(jìn)步、延長(zhǎng)人類壽命、提高人們生活質(zhì)量具有重要作用。

我院老年醫(yī)學(xué)科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病，年齡在80歲以上的達(dá)到50%以上，70歲以上的達(dá)到92%左右，其中75%的老年患者完全不能自理，能部分自理僅占20%。結(jié)合老年醫(yī)學(xué)科的自身特點(diǎn)，我們制定了一套老年醫(yī)學(xué)科的臨床帶教方案。

1 教學(xué)查房

隨著檢查技術(shù)的日新月異發(fā)展，在促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步的同時(shí)，卻削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維及動(dòng)手能力，他們往往重視各種化驗(yàn)檢查，忽視了最基本的詢問病史、體格檢查，造成病史采集簡(jiǎn)單粗糙，對(duì)發(fā)病過程、癥狀的具體性質(zhì)等描述得過于簡(jiǎn)單無序，不注重發(fā)散思維，不重視鑒別診斷的問診。對(duì)患者進(jìn)行體檢時(shí)因檢查手法和順序不規(guī)范，常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性體征。因此，教學(xué)查房規(guī)范化對(duì)于提高實(shí)習(xí)生、低年資住院醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能，培養(yǎng)臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫(yī)學(xué)科制定了每周三或周四進(jìn)行一次教學(xué)查房的制度。在每次教學(xué)查房前，首先挑選比較典型的病例，如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等，查房主任床邊詢問病史、對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，全面掌握患者的疾病情況。發(fā)現(xiàn)陽性體征，則讓實(shí)習(xí)醫(yī)生親自體會(huì)，加深印象，并讓實(shí)習(xí)醫(yī)生結(jié)合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續(xù)治療思路等。

2 病例討論［3］

病例討論是在臨床實(shí)踐中訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學(xué)中具有以下三個(gè)方面的重要作用:(1)加強(qiáng)實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)，基本技能的掌握及運(yùn)用，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生建立和完善正確的診斷思維。例如，一個(gè)因“胸痛”入院的患者，就需要詳細(xì)詢問胸痛的部位，疼痛的性質(zhì)，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、程度、緩解及加重因素，是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高，有無外傷史等。這就要求醫(yī)學(xué)生掌握能引起胸痛的相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動(dòng)脈夾層等疾病發(fā)作特點(diǎn)，提出鑒別診斷方案，為做出正確診斷，需做心肌酶學(xué)、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養(yǎng)提高醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。老年醫(yī)學(xué)教育工作者在教授實(shí)習(xí)生基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論的同時(shí)，還應(yīng)注重引導(dǎo)同學(xué)如何圍繞病情展開思考，如何層層推進(jìn)逐漸得出正確的結(jié)果。在引導(dǎo)同學(xué)正確的思維方法的同時(shí)激發(fā)同學(xué)的創(chuàng)造性思維，對(duì)提高學(xué)生的想象空間具有相當(dāng)大的促進(jìn)作用。比如上述胸痛患者，大家一般都會(huì)考慮到胸部疾病，還要進(jìn)一步啟發(fā)學(xué)生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育。由于老年醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)象的特殊性，決定了臨床教育在醫(yī)德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中，集體查房時(shí)帶教老師應(yīng)作出榜樣，以患者為中心，注意尊重、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私，與患者換位思考，設(shè)身處地為患者考慮，真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務(wù)。

3 讀書報(bào)告與專業(yè)講座

在臨床實(shí)習(xí)期間，除了在臨床見習(xí)真實(shí)病例外，還應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)同學(xué)們積極學(xué)習(xí)各專業(yè)理論新進(jìn)展，以每周一次讀書報(bào)告的形式促進(jìn)他們學(xué)習(xí)。如我院老年醫(yī)學(xué)科每周一次的讀書報(bào)告內(nèi)容有:華法林的應(yīng)用進(jìn)展，可達(dá)龍的應(yīng)用共識(shí)，他汀類藥物的研究進(jìn)展等等與臨床實(shí)踐息息相關(guān)。另外，還組織帶教老師們的專業(yè)講座，如室性心律失常診治指南，心衰防治指南，老年高血壓的特點(diǎn)等等，通過精心制作課件，運(yùn)用多媒體技術(shù)平臺(tái)，生動(dòng)表現(xiàn)本學(xué)科的新觀點(diǎn)、新進(jìn)展，使實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)辨證分析，學(xué)到許多與臨床實(shí)踐相關(guān)的新知識(shí)，有效地激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

4 出科考核

老年醫(yī)學(xué)科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內(nèi)分泌科、老年消化科、老年ICU科，老年神經(jīng)科等七個(gè)三級(jí)學(xué)科，實(shí)習(xí)生在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間3個(gè)月左右，為了檢查在各科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中是否真正掌握了該專業(yè)的常見病、多發(fā)病的診治原則，由科室統(tǒng)一安排，進(jìn)行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主，以動(dòng)手操作為輔，最后由帶教老師提問出相關(guān)理論問題。通過出科考核這一環(huán)節(jié)，使實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)每個(gè)學(xué)科都有所了解，不會(huì)出現(xiàn)重此薄彼的偏科現(xiàn)象，理論知識(shí)更加全面。

總之，通過上述舉措，老年醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)生培訓(xùn)更加規(guī)范，基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能更加堅(jiān)實(shí)，為培養(yǎng)下一代年輕醫(yī)學(xué)人才貢獻(xiàn)了一份力量。

［1］郭劍虹，陳文韓，陳錦生，等．加強(qiáng)臨床教學(xué)管理，提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(3):123-125.

［2］聶小蒙，李強(qiáng)，徐曉璐．臨床醫(yī)學(xué)院做好實(shí)習(xí)生帶教．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(2):170-172.

［3］孫凌瑜，譚琦．病例討論在臨床醫(yī)學(xué)教育中的作用．臨床教學(xué)，2008，2:23-24.

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科