秦志慧

近年來隨著冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在臨床的廣泛運(yùn)用，冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)日益成熟。我院2005年2月至2009年10月對(duì)75例患者經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，臨床效果好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組75例，其中男40例，女35例，平均年齡52～86歲，其中急性心肌梗死(AMI)30例，陳舊性心肌梗死(OMI)21例，心絞痛或可疑心絞痛24例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行Allen試驗(yàn)，選擇Allen試驗(yàn)陽性者進(jìn)行手術(shù)，其他的術(shù)前準(zhǔn)備與經(jīng)股動(dòng)脈者相同。

1.3 方法 患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂自然外伸放置于臂托上，首選右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，患者掌心向上，手腕下部放一小砂袋。將手腕部適當(dāng)墊起使腕關(guān)節(jié)呈過伸狀態(tài)，常規(guī)消毒。選擇橈骨莖突近心端1 cm處橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺。2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)局部麻醉。選橈動(dòng)脈專用穿刺針，方向與橈動(dòng)脈走行一致，以30°～45°角度緩慢進(jìn)針，當(dāng)血液噴出時(shí)，送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入5F或6F橈動(dòng)脈鞘。鞘內(nèi)常規(guī)予硝酸甘油200 μg，肝素2 000～3 000 U。選擇專用橈動(dòng)脈導(dǎo)管完成左、右冠脈造影，行PCI者可根據(jù)病變及血管情況選擇指引導(dǎo)管。

1.4 術(shù)后處理 冠脈造影或介入治療完成后，即刻拔出橈動(dòng)脈鞘管，局部加壓4～6 h，患者可下床活動(dòng)，避免手腕屈伸動(dòng)作12 h，患者無需臥床休息。行PCI者術(shù)后4 h酌情使用低分子肝素皮下注射。

2 結(jié)果

2.1 療效 75例患者穿刺成功72例，成功率96%。其中有6例發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，4例再次穿刺成功，2例致普通導(dǎo)絲無法通過，其中1例改行肱動(dòng)脈穿刺成功，1例改行股動(dòng)脈途徑成功;1例右鎖骨下動(dòng)脈迂曲1例;有3例撤除導(dǎo)管時(shí)發(fā)生右上臂酸痛;術(shù)中無心臟并發(fā)癥發(fā)生。其中單支血管病18例，雙支病變35例，三支病變22例。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后血管損傷并發(fā)癥2例，術(shù)后拔除橈動(dòng)脈鞘時(shí)發(fā)生血管迷走反射1例，鞘管抱死1例，穿刺血管局部血腫1例;局部疼痛或不適16例;橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱1例，橈動(dòng)脈閉塞1例，未影響手掌功能。平均手術(shù)時(shí)間:冠脈造影術(shù)(42±10)min;介入治療(88±16)min。平均術(shù)后臥床時(shí)間(5±1)h。術(shù)后均可即刻拔管。無假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、肢體缺血和血管迷走反應(yīng)等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

冠心病介入治療已成為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的有效方法。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的心臟導(dǎo)管術(shù)近年來成為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的途徑。PCI可以獲得穩(wěn)定的閉塞血管開通率，實(shí)現(xiàn)完全再灌注，尤其是隨著支架不斷的改進(jìn)及藥物支架的使用，明顯減少了PCI后支架內(nèi)血栓形成和再狹窄的發(fā)生，與靜脈溶栓比在促使冠脈開通、減少再梗死、改善左心室功能以及臨床效果方面更加突出，提高冠心病患者的診斷率，促使患者早期治療。傳統(tǒng)的手術(shù)路徑通常為股動(dòng)脈途徑，是由于股動(dòng)脈內(nèi)徑較大，不易痙攣，穿刺、冠脈造影、支架植入操作比較方便，臨床應(yīng)用有明顯的方便性和易操作性。但由于股動(dòng)脈解剖部位較深，術(shù)后穿刺口破潰感染，壓迫局部時(shí)發(fā)生嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射性緩慢心率或低血壓等并發(fā)癥;術(shù)后動(dòng)脈鞘管需延遲4～6 h拔除，且需嚴(yán)格平臥12～24 h，而造成大部分患者的不適和不接受，患者也常因長時(shí)間臥床而容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，在一定程度上限制了此技術(shù)在臨床的發(fā)展。近年來，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，以及介入材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療逐漸在臨床上采用。其臨床上具有安全、快速、有效等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI的優(yōu)點(diǎn):橈動(dòng)脈由肱動(dòng)脈分出至前臂表淺部位，附近無重要神經(jīng)及靜脈，避免了經(jīng)股動(dòng)脈途徑時(shí)可能發(fā)生的動(dòng)靜脈瘺及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并且在尺動(dòng)脈和掌深、掌淺弓健全情況下，即使橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞也不影響手部供血:橈動(dòng)脈位置表淺，管徑細(xì)，易于壓迫，出血易控制;經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI術(shù)后患者無需嚴(yán)格制動(dòng)，避免了長時(shí)間臥床引起的腰背痛、排尿困難甚至下肢血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間。橈動(dòng)脈路徑的適應(yīng)證:橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性;腹主動(dòng)脈以下的血管病變?nèi)绺叨泉M窄或閉塞、血管扭曲、夾層等。禁忌證:無橈動(dòng)脈搏動(dòng);Allen試驗(yàn)陰性;腎透析的動(dòng)靜脈短路;采用橈動(dòng)脈途徑應(yīng)注意:選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且Allen’s試驗(yàn)陽性患者;高齡、高血壓病史長、糖尿病患者及術(shù)前估計(jì)多支血管病變患者不首選橈動(dòng)脈途徑;對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、肥胖、前列腺增生、嚴(yán)重的骼/股動(dòng)脈粥樣硬化及接受強(qiáng)化抗凝治療患者，優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。為減少并發(fā)癥應(yīng)注意:盡量減少穿刺部位局部的藥物和機(jī)械刺激，避免反復(fù)穿刺;操作要輕柔;鞘管直徑合適，鞘管內(nèi)外均用肝素化鹽水沖洗;術(shù)后避免過早停用抗凝、抗血小板藥。

［1］劉濤.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影和PCI的臨床應(yīng)用.西部醫(yī)學(xué)，2008，20(1)42.

［2］魏盟.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療.海南醫(yī)學(xué)，2002，139(13)46.

［3］韓雅玲.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診斷與治療冠心病的進(jìn)展.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，1(24)5.

［4］周景昱.274例經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)治療冠心病.中國介入心臟病學(xué)雜志，2003，11(3)135.