李偉

輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見病、多發(fā)病，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是新興的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，具有治療輸尿管結(jié)石確切、安全、組織損傷小、清除徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，兗州市人民醫(yī)院2003年3月至2007年10月應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石112例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組112例。男73例，女39例。年齡21～73歲，平均40歲。其中左側(cè)65例，右側(cè)37例，雙側(cè)10例;下段67例，中段36例，上段9例。結(jié)石橫徑5～15 mm，長徑7～25 mm。輸尿管結(jié)石停留時間＞12個月23例，＞6個月35例，＞3個月20例，＞1個月30例，1個月4例＜。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用Stort 8～9.8輸尿管鏡。EMS氣壓彈道碎石機(jī)，液壓灌注泵，取石鉗和套石籃等。選擇連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取膀胱截石位。在注水的情況下經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，插入3F或4F輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)，借導(dǎo)管引導(dǎo)及液壓灌注緩緩將輸尿管鏡推進(jìn)到達(dá)結(jié)石部位。此時仔細(xì)觀察結(jié)石大小及其與輸尿管黏膜情況、有無炎性息肉形成、結(jié)石活動度等。將結(jié)石壓在管壁上，用0.8 mm或1.0 mm探針，氣壓力1.5～2.0 kPa，單發(fā)或連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎。結(jié)石盡可能粉碎至探針大小，對于較大的結(jié)石可直接用輸尿管鉗取出。有時結(jié)石被沖上或推上腎盂或腎內(nèi)，此時如果輸尿管鏡能插入腎盂或腎內(nèi)也可在此處小心地碎石。碎石后放置5或6號雙J管，留置雙腔導(dǎo)尿管。術(shù)后10～28 d拔出雙J管。

2 結(jié)果

本組112例中，腔內(nèi)治療成功101例，其中直接鉗出18例，碎石成功83例，腔內(nèi)治療成功率為90.20%。腔內(nèi)治療未成功11例，9例因輸尿管狹窄或彎曲至輸尿管鏡未能插到結(jié)石位置而改用其他治療方法;2例在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡過程中導(dǎo)管刺穿輸尿管引起尿外滲，立即改開放手術(shù)修補(bǔ)輸尿管。

3 討論

3.1 氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù)，其因設(shè)備簡單，價(jià)格低廉，損傷小，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療。氣壓彈道結(jié)石機(jī)械能主要集中在結(jié)石上，沒有液電碎石或超生碎石的熱效應(yīng)，對組織幾乎沒有損害［1］。激光碎石因設(shè)備價(jià)格昂貴而限制了普及。隨著輸尿管鏡技術(shù)和經(jīng)皮腎造瘺技術(shù)的成熟，輸尿管鏡和經(jīng)皮腎造瘺腎鏡下氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石技術(shù)也得到迅速發(fā)展。大約95%～98%的輸尿管結(jié)石患者不必進(jìn)行開放手術(shù)［2］。

3.2 適應(yīng)征 作者認(rèn)為以下幾種情況可優(yōu)先考慮采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療:①經(jīng)ESWL治療后結(jié)石未排出者，有人認(rèn)為這是該方法的絕對適應(yīng)征;②不宜經(jīng)ESWL治療的結(jié)石，如結(jié)石過小又不能通過藥物排出、陰性結(jié)石、輸尿管多處結(jié)石、青年未婚未育的患者等情況;③反復(fù)發(fā)作腎絞痛，不能通過藥物治療排出體外者;④對于合并輸尿管狹窄、息肉者，通過該方法可同時處理，但應(yīng)慎用;⑤雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石，這種患者常伴有急性腎功能不全，采用ESWL治療效果較差，現(xiàn)有人主張首選輸尿管鏡腔內(nèi)碎石進(jìn)行治療。

3.3 輸尿管鏡置入操作方法 操作中當(dāng)找到輸尿管開口后，先置入輸尿管導(dǎo)管做引導(dǎo)，沿導(dǎo)管找到輸尿管開口，使輸尿管鏡、壁段輸尿管成一直線，旋轉(zhuǎn)鏡體，使鏡端斜面向上，高壓灌注沖開輸尿管開口，導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡，進(jìn)入管腔后減慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防結(jié)石上移，導(dǎo)管不能插入過深，以超出鏡端2 cm為宜，以免推動結(jié)石導(dǎo)致碎石失敗，進(jìn)鏡過程中始終保持視野清晰，切忌視野不清盲目進(jìn)鏡，粗暴用力，急于求成。盲目粗暴意味著損傷，招致輸尿管穿孔等并發(fā)癥，如遇輸尿管扭曲，可通過調(diào)整體位，增加灌注壓力，旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡來克服。

3.4 彈道碎石 應(yīng)選用較粗的探桿以減少彎曲所致能量損失。結(jié)石游走是導(dǎo)致治療失敗的常見原因，可采用以下方法避免:①碎石時將結(jié)石輕壓于管壁或迂曲部位進(jìn)行，控制好碎石撞針輕抵結(jié)石而不能硬捅;②在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓，特別是入鏡和碎石時。也可改用普通靜脈吊瓶、以操作手柄進(jìn)水開關(guān)控制沖洗流量;③停止灌注、打開放水開關(guān)、利用患者自身尿流將結(jié)石向下推;④采取頭高臀低位;⑤由側(cè)通道插入細(xì)的套石籃至結(jié)石近端并張開袢狀鋼絲堵住其退路后進(jìn)行碎石，注意須將袢狀鋼絲內(nèi)的結(jié)石粉碎后才能收起套石籃;⑥側(cè)通道插入細(xì)導(dǎo)管至結(jié)石近端加壓灌注，鏡子處于放水狀態(tài)，利用水流向下沖結(jié)石，彈道則逆流碎石;⑦對嵌頓的結(jié)石可原位碎石以防游走，但此時要求操作者技術(shù)熟練，否則較易造成穿孔;⑧用鱷嘴鉗將結(jié)石拖至狹窄部位卡住后再碎石。碎石過程中若出血導(dǎo)致視野不清，可適當(dāng)加大灌注壓同時插入導(dǎo)管引流即可，看清情形后再碎石，如此交替進(jìn)行就能有效避免穿破管壁［3］。

3.5 輸尿管鏡插入失敗的原因及處理方法 輸尿管鏡上行到達(dá)結(jié)石的附近時，發(fā)現(xiàn)前方視野為一盲端，輸尿管鏡無法再向前推進(jìn)，導(dǎo)絲亦無法通過?？赡艿脑蚣疤幚矸椒?①結(jié)石以下輸尿管扭曲成角。處理上可等待片刻，在該處輸尿管節(jié)段蠕動時或呼氣末多可找到管腔，亦可將體位轉(zhuǎn)為頭低位，使輸尿管拉直，便于鏡體進(jìn)入。上述方法仍不成功，不能強(qiáng)行進(jìn)鏡，以免發(fā)生輸尿管穿孔;②結(jié)石長期刺激產(chǎn)生輸尿管息肉。處理上應(yīng)增加液壓泵灌注壓力，可看清楚息肉與結(jié)石，直接擊打結(jié)石使鏡體上移偏離息肉區(qū)而便于操作;③該段輸尿管有明顯狹窄。處理上用加大灌注壓力或先行狹窄段擴(kuò)張，如輸尿管腔較窄，感覺鏡體較緊時，應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)，留置雙J管，不能強(qiáng)行取石。對于氣壓彈道碎石術(shù)后需再行ESWL治療的患者，更有必要留置雙J管［4］。通過對本組資料分析，總結(jié)失敗原因，作者體會:術(shù)中盡量保持頭低腳高位，進(jìn)鏡時進(jìn)水開關(guān)控制灌注壓力及灌注流量，能保持視野清楚即可;結(jié)石較小時，應(yīng)盡量使碎石桿前端壓住結(jié)石進(jìn)行碎石，若發(fā)生結(jié)石上移，應(yīng)及時用異物鉗將結(jié)石往下拉至一固定位置后再進(jìn)行碎石。對于已上移腎盂內(nèi)結(jié)石應(yīng)留置雙J管，術(shù)后再行ESWL。

3.6 并發(fā)癥防治 本術(shù)式是有一定難度的操作技術(shù)，要求術(shù)者必須要有良好的膀胱鏡操作技術(shù)。加強(qiáng)對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察十分重要。該術(shù)式的主要并發(fā)癥是:①輸尿管損傷，輕者出血或尿外滲，嚴(yán)重可導(dǎo)致穿孔;②逆行感染，術(shù)后發(fā)熱，尿外滲腹膜炎。術(shù)后除加強(qiáng)生命體征的觀察，還要注意觀察尿色、性狀變化，記錄24 h尿量，如發(fā)現(xiàn)尿量減少，警惕有無尿外滲;如尿液為血性，則嚴(yán)防輸尿管損傷;觀察尿路刺激癥狀，如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，大多患者是由于內(nèi)置輸尿管支架引起的，要鼓勵患者多喝水，避免憋尿，癥狀嚴(yán)重時可靜脈應(yīng)用解痙劑。如腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛，則密切注意，嚴(yán)防出現(xiàn)輸尿管斷裂、尿液外滲。另外需密切觀察體溫變化，防止術(shù)后感染。防止上述并發(fā)癥措施:①探桿必須對準(zhǔn)結(jié)石;②要在保持視野清晰時方可碎石;③動作輕柔;④術(shù)后放置輸尿管導(dǎo)管或雙J管作內(nèi)引流，防止局部水腫，或血塊、碎石片阻塞造成高壓、尿外滲或穿孔?？傊?，術(shù)后嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，對輸尿管鏡手術(shù)患者非常重要。及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

［1］楊浣清，鄭克立，陳煒，等.腎竇內(nèi)腎盂切開彈道碎石治療鹿角形結(jié)石的臨床研究.中華泌尿外科雜志，1998，19:15-18.

［2］郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1995:171-175.

［3］尹杰，何國偉，陳向新，等.ESWL與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石.中華泌尿外科雜志，2004，25(4):240-242.

［4］單熾昌，吳開俊，李遜.應(yīng)用彈道碎石機(jī)治療輸尿管結(jié)石120例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，1995，16:307-309.