計虹

自青霉素問世至今,抗生素的使用已經(jīng)有幾十年歷史。尤其隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展,新型抗生素不斷涌現(xiàn),在治療感染性疾病方面發(fā)揮了十分重要的作用。但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,尤其是無原則的濫用,也帶來了諸多不良后果。既加重患者的經(jīng)濟負擔,最終還可能導致臨床難治性感染增多。本文就合理使用抗生素的進行討論,旨在提高合理用藥的水平。

1 抗生素合理應(yīng)用的原則

1.1 準確判斷用藥適應(yīng)證 臨床醫(yī)生應(yīng)具有基本的微生物學理論知識和診治感染性疾病的知識與經(jīng)驗,一般情況下,應(yīng)根據(jù)實驗室檢查報告結(jié)果和臨床檢查結(jié)果對病情做出正確判斷,當確定有感染性疾病存在時,方可選擇使用抗生素。如果一種抗生素能奏效時,就不必同時用兩種抗生素,以減少細菌接觸藥物的機會而產(chǎn)生耐藥性現(xiàn)象;一種抗生素連續(xù) 3 d以上使用無效進,即提示致病菌對該藥可能已產(chǎn)生抗藥性,應(yīng)更換另一種敏感的抗生素或采取聯(lián)合用藥方式。此外,預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴格掌握用藥指征,防止藥物濫用。

1.2 合理選擇藥物品種 醫(yī)藥人員應(yīng)及時了解抗生素的發(fā)展動態(tài),掌握新、老抗生素的作用特點和同類抗生素中不同品種之間的差別,應(yīng)了解病原微生物與抗菌藥及機體之間的相互關(guān)系,應(yīng)明確患者的感染部位、感染程度、機體狀況、細菌培養(yǎng)結(jié)果。此外,還應(yīng)考慮抗菌素耐藥現(xiàn)狀及進展情況,選用敏感率較高的抗生素。用藥后還應(yīng)嚴密觀察其臨床效果,及時調(diào)整抗生素的品種。外科預(yù)防性用藥是盡可能不用為特定細菌和特殊病菌感染患者確定的保留藥,以延緩耐藥的出現(xiàn)和延長抗生素壽命。應(yīng)在較小的范圍內(nèi),選擇使用致病菌高度敏感的藥物,對于時間短的手術(shù),使用短半衰期的抗生素,時間長的手術(shù)則使用長半衰期的抗生素,注意在術(shù)前和術(shù)后用藥的品種應(yīng)保持一致性。臨床選用時抗生素要做到能用窄譜抗生素的就不用廣譜抗生素。數(shù)種同樣抗生素可供選擇時,應(yīng)選用藥源充足、價格低廉、副作用較小的抗生素。

1.3 準確地選擇給藥方式 臨床醫(yī)生應(yīng)注意掌握藥物在體內(nèi)的分布和藥理學特點,并應(yīng)當充分了解患者的身體狀況及病情發(fā)展,以便準確地選擇藥物的給藥方式。對較輕或較局限的感染性疾病,可選擇口服或肌肉注射等給藥方式。對嚴重感染并適合靜脈用藥的抗生素,應(yīng)選擇靜脈分次或一次性給藥方式。外科預(yù)防性用藥,一般采用術(shù)前單次靜脈注射給藥以覆蓋感染危險期。手術(shù)時間過長時,則可于術(shù)中或術(shù)后再加藥 1次即可。

1.4 嚴格掌握藥物用量 為保持體內(nèi)有效的血藥濃度,應(yīng)嚴格按抗生素藥物說明書,結(jié)合患者個體情況不同確定患者的用藥劑量及療程,嚴格掌握藥物劑量。使用抗生素應(yīng)保證足夠的劑量和療程,需首次用量加倍的抗生素,應(yīng)嚴格按照規(guī)定用藥。對有些藥物,應(yīng)指導患者了解與克服用藥過程中正常的不適現(xiàn)象,但嚴重不良反應(yīng)除外。應(yīng)避免患者因輕度藥物反應(yīng),或病情有所減輕,或為節(jié)省藥物費用等原因而自行停藥的現(xiàn)象。此外,還應(yīng)防止因頻繁更換抗生素品種而導致的用藥量不足的現(xiàn)象,以確保臨床療效并防止細菌耐藥性的發(fā)生。要注意過度用藥問題,避免用藥劑量過大、療程過長,病情輕的患者用重藥等現(xiàn)象的發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)為使用抗生素的患者準備 1～2套調(diào)整用藥的方案和擬用藥品,以利藥物更換。對慢性感染性疾病的患者,可在使用抗生素的過程中,穿插使用某些安全而且有效的中藥或在中成藥抗感染藥物。對較長期或較大劑量使用抗生素的患者應(yīng)特別予以關(guān)注,一旦出現(xiàn)真菌感染或耐藥金黃色葡萄球菌感染跡象時,應(yīng)采取相應(yīng)措施及時處理。

1.5 精心設(shè)計用藥方案 當病情處于復(fù)雜、較危重時,單獨使用一種抗菌藥物有時不能達到治療目的,此時,應(yīng)充分利用藥物的協(xié)同作用,精心設(shè)計聯(lián)合用藥方案。聯(lián)合用藥方式在臨床上的應(yīng)用較普遍,但使用時應(yīng)嚴格以臨床應(yīng)用指征為依據(jù),可單用一種抗生素抗感染時,無需聯(lián)合應(yīng)用其他抗生素。聯(lián)合用藥的選擇在組合應(yīng)用時,應(yīng)確保無藥物配伍禁忌,避免發(fā)生不良反應(yīng)現(xiàn)象。

1.6 建立用藥管理制度 各醫(yī)療單位應(yīng)建立抗生素合理用藥的管理制度,并將此制度納入醫(yī)療質(zhì)量管理的范疇。應(yīng)及時向臨床醫(yī)生提供抗生素的使用情況。對治療指數(shù)低、安全范圍窄的抗生素,建議開展治療藥物監(jiān)測,依據(jù)實驗室監(jiān)測結(jié)果,指導臨床合理用藥。

2 慎重、恰當聯(lián)合使用抗生藥

2.1 嚴格掌握聯(lián)合用藥指征 抗生素的聯(lián)合用藥有明確的指征:①病因未明的嚴重感染;②單一藥物不能控制的混合或嚴重感染;③藥物不易滲入的特殊部位感染;④長期用藥可能產(chǎn)生耐藥者(如結(jié)核病);⑤減少藥物毒性反應(yīng)。

2.2 聯(lián)合用藥的原則 杜絕繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑合用,杜絕同類藥聯(lián)合應(yīng)用(特別是氨基甙類抗生素)。除了考慮藥效外,還應(yīng)注意各類抗生素的藥動學特點及配伍禁忌。作用機制相同的藥物也不宜聯(lián)合使用,以免增加毒性,或因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[1]。

3 正確選藥,正確用藥

3.1 留一些新藥作為二線用藥 應(yīng)按梯次選藥原則。如不可先用三代頭孢菌素后再用二代頭孢菌素。不要隨意使用新、特抗生素,有些醫(yī)生和患者喜歡追求價格昂貴的新藥,這樣容易加快耐藥菌株的產(chǎn)生,并使得二重感染、院內(nèi)感染率上升。在面對許多性能相似的抗生素時,應(yīng)優(yōu)選價格低廉,抗菌譜窄、老品種抗生素,以便在以后的治療中有上升空間。

3.2 合適的給藥時間、途徑 根據(jù)藥物半衰期t1/2決定給藥間隔。一般每天給藥 2～4次,療程以 3～7 d為宜(特殊情況除外)。對 t1/2短、消除快如青霉素,可延長給藥間隔;對 t1/2長如長效磺胺,可縮短給藥間隔。給藥途徑根據(jù)藥動學特點及病情需要選擇,一般能口服者不肌內(nèi)注射,能肌內(nèi)注射不靜脈滴注。不同種類抗生素不混用(如:羧芐青霉素和慶大霉素)。

總之,在臨床上,如能正確地使用抗生素物,則可降低耐藥菌的增長,有效控制耐藥菌感染。這對降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率,并延長有效抗生素的使用壽命有重要意義。

[1］鄭英麗,周子君.抗生素濫用的根源、危害及合理使用的策略.醫(yī)院管理論壇,2007;1:123-124.