王馨若，柏理力

（1.蘭州市婦幼保健醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

以深入學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀為契機構(gòu)建醫(yī)療保險管理的長效機制

王馨若1，柏理力2

（1.蘭州市婦幼保健醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

科學(xué)發(fā)展觀；醫(yī)療保險管理；長效機制

在全國各行各業(yè)深入學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀之際，縱觀蘭州地區(qū)的基本醫(yī)療保險制度改革，成績顯著，社會效益顯著。經(jīng)過十多年的不懈努力，蘭州地區(qū)實現(xiàn)了勞保醫(yī)療、公費制度醫(yī)療向權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度的整體轉(zhuǎn)型。一是醫(yī)療保險的觀念發(fā)生了徹底轉(zhuǎn)變，從完全依賴政府、依賴單位逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樨?zé)任分擔(dān)。二是制度轉(zhuǎn)型的基本任務(wù)基本完成了。即從國家負責(zé)、單位包辦逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉鲗?dǎo)為主，個人部分承擔(dān)，形成了責(zé)任共擔(dān)，合理保障，多層次、多元化的醫(yī)療保險制度。三是基本醫(yī)療保險的框架得到了確立，管理體制基本理順。包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險以及社會救濟醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等在內(nèi)的主要醫(yī)療保險均在制度創(chuàng)新中獲得發(fā)展，受保障的人員持續(xù)增多。四是隨著對科學(xué)發(fā)展觀學(xué)習(xí)的不斷深入，以人為本的理念日漸深入人心，醫(yī)療保險政策也在逐漸完善，醫(yī)、患、保各個環(huán)節(jié)均得到了有序、協(xié)調(diào)的發(fā)展，但同時也產(chǎn)生了一些新問題。筆者擬結(jié)合工作實際，從目前醫(yī)療保險工作中存在的問題提出一些解決措施及相關(guān)建議。

1 管理分散，政策規(guī)定缺乏整體性和統(tǒng)一性

蘭州僅有3縣5區(qū)，總面積為1.31萬平方公里，總?cè)丝跒?14萬。醫(yī)療保險經(jīng)辦部門10個，有省社會保險事業(yè)管理中心、蘭州市醫(yī)療保險局（簡稱蘭州市局）、城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險局、七里河區(qū)醫(yī)療保險局、安寧區(qū)醫(yī)療保險局、西固區(qū)醫(yī)療保險局、紅古區(qū)醫(yī)療保險局、永登縣醫(yī)療保險局、皋蘭縣醫(yī)療保險局、榆中縣醫(yī)療保險局。除市級和個別區(qū)有些政策標準較統(tǒng)一外，其他各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出臺的一系列醫(yī)療保險政策主要表現(xiàn)為以下四個“不統(tǒng)一”和管理機制不順暢。

1.1 四個“不統(tǒng)一”

（1）基本政策不統(tǒng)一（以三級甲等醫(yī)院為例）。①從起付標準看：省直為1 400元，其他為700元。②從部分支付的一般項目看：省直規(guī)定乙類項目個人首先承擔(dān)10%，蘭州市局規(guī)定乙類項目個人首先承擔(dān)20%。③從部分支付的進口材料看：省直規(guī)定個人首先承擔(dān)20%，蘭州市局規(guī)定個人首先承擔(dān)30%～40%。

（2）公務(wù)員醫(yī)療補助標準不統(tǒng)一。省直的公務(wù)員醫(yī)療補助無論是起付標準、部分支付部分和按比例自付部分一律為80%，蘭州市局以及蘭州市各縣、區(qū)醫(yī)療保險局的公務(wù)員醫(yī)療補助起付標準、部分支付部分為60%，按比例自付部分為75%。

（3）統(tǒng)籌基金最高支付限額不統(tǒng)一。省直為36 000元，蘭州市局以及蘭州市各區(qū)、縣醫(yī)療保險部門為26 000元。

（4）支付定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準不統(tǒng)一。①職工醫(yī)療保險。醫(yī)療保險部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的償付額度（以一般病種為例）：省直為4 800元，蘭州市局及城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險局、七里河區(qū)醫(yī)療保險局為5 000元，其余醫(yī)療保險局為4 100元。②居民醫(yī)療保險。城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險局的定額標準為3 200元、七里河區(qū)醫(yī)療保險局的定額標準為4 500元、安寧區(qū)醫(yī)療保險局的定額標準為3 500元。③生育醫(yī)療保險（以順產(chǎn)為例）。七里河區(qū)醫(yī)療保險局的定額標準為1 700元、蘭州市局及城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險局的定額標準為1 800元、安寧區(qū)醫(yī)療保險局的定額標準為1 500元。④離休干部醫(yī)療費一般病種按定額結(jié)算：省直定額為11 000元、蘭州市局以及蘭州市各區(qū)、縣醫(yī)療保險局的定額為9 200元。

1.2 管理機制不完善，管理機制不順暢

第一，藥品管理是定點醫(yī)療機構(gòu)管理的難點，進口藥品更是管理難點中的難點。2005版《甘肅省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄使用參考手冊》（簡稱藥品目錄）已使用了近5年，這期間頻頻有新藥走進臨床。如奧沙利鉑和甘露醇都在用藥范圍內(nèi)，只是類別不同，個人承擔(dān)的比例也不同?？蓪⑦@2種藥組合在一起后，各定點醫(yī)療機構(gòu)由于藥師認識上的差異，致使有的定點醫(yī)療機構(gòu)將其歸為“乙類”，有的定點醫(yī)療機構(gòu)將其歸為“丙類”。另外，由于支付方式的原因，對進口藥品和價格較昂貴藥品的管理和使用，各定點醫(yī)療機構(gòu)也不統(tǒng)一。藥品目錄中“凡例”第三條“名稱與劑型”解釋：通用名稱中主要化學(xué)成分部分與藥品目錄中名稱一致且劑型相同，而不同酸根或不同鹽基的西藥、商品名或規(guī)格不同的西藥，屬于藥品目錄。而有些藥品在藥品目錄中既沒有明確界定，也沒有權(quán)威部門給予咨詢和解釋，因而各定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行過程中也是五花八門，各說各理，一方面因患者就醫(yī)的醫(yī)院不同，個人承擔(dān)的比例不同，另一方面也使醫(yī)療保險基金的安全運行受到一定威脅。

第二，一次性耗材和高價內(nèi)置醫(yī)用材料也是一個管理的難點。眾所周知，基本醫(yī)療保險診療項目目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施范圍目錄構(gòu)成了基本醫(yī)療保險支付標準的框架。但伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，一次性耗材和高價內(nèi)置醫(yī)用材料不斷問世，單獨收費和圍繞主要高價內(nèi)置醫(yī)用材料而使用的輔助材料越來越多，對其的管理也越來越混亂，對這些醫(yī)用材料如何收費、如何結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦部門也無明確的政策規(guī)定，只是業(yè)務(wù)人員口頭解釋，定點醫(yī)療機構(gòu)在具體執(zhí)行中也是糊里糊涂，隨心所欲。以冠脈支架為例，圍繞其收費的材料還有球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、壓力傳感器等一系列輔助材料，有的醫(yī)療保險經(jīng)辦部門只要患者認可，就完全同意定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標準，有的醫(yī)療保險經(jīng)辦部門對像冠脈支架這樣的主要內(nèi)置醫(yī)用材料的生產(chǎn)廠家、收費標準以及臨床使用率都有所規(guī)定，而有的醫(yī)療保險經(jīng)辦部門對500元以上的材料才進行審批。再看定點醫(yī)療機構(gòu)對這些高價內(nèi)置醫(yī)用材料的結(jié)算辦法，有的定點醫(yī)療機構(gòu)僅將冠脈支架按定額進入基本醫(yī)療保險，且按比例支付，其余捆綁的材料一律按自費讓患者承擔(dān)，有的定點醫(yī)療機構(gòu)將其他捆綁的材料讓患者承擔(dān)20%～40%。如前所述，這既增加了患者對醫(yī)療保險的困惑，給醫(yī)療保險工作的正常開展設(shè)置了不少障礙，也為統(tǒng)籌基金的安全運行埋下了隱患。

2 立足現(xiàn)實，創(chuàng)新發(fā)展

堅持科學(xué)發(fā)展觀，共謀醫(yī)療保險、醫(yī)院和患者三方的和諧發(fā)展是構(gòu)建和諧醫(yī)療保險、和諧社會的需要?；谏鐣ｋU制度自身的規(guī)律和蘭州地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的實際情況，結(jié)合近10年來蘭州地區(qū)社會醫(yī)療保險制度改革的成功經(jīng)驗，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號文件）文件精神，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理，使我們的政策措施更全面、更準確地反映群眾利益，使我們的工作更好地、更有力地體現(xiàn)群眾的利益。

2.1 突出以人為本、維護公平、促進和諧的價值取向

深刻領(lǐng)會和準確把握科學(xué)發(fā)展觀的科學(xué)要義，確立蘭州地區(qū)醫(yī)療保險的協(xié)調(diào)發(fā)展觀與可持續(xù)發(fā)展觀，不僅使醫(yī)療保險制度保持自身的可持續(xù)發(fā)展，而且要為整個社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展做出有益的貢獻。一是著力構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，實行統(tǒng)一的結(jié)算標準，以促進社會公平，牢固地確立以人為本和公平的價值取向，從制度設(shè)計到具體實施上進行徹底的改革和完善，建立一個統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，使其與蘭州地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化等相關(guān)政策相協(xié)調(diào)，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險管理一體化、待遇公平化，為實現(xiàn)全省統(tǒng)籌層次的社會醫(yī)療保障制度打基礎(chǔ)。二是要建立保證科學(xué)發(fā)展的新體制和制度，增強貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的自覺性和堅定性，制定科學(xué)的、合理的醫(yī)療保險政策，結(jié)合實際真正把社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定轉(zhuǎn)移到實現(xiàn)群眾的愿望，滿足群眾的需求，維護群眾的利益上來，從束縛科學(xué)發(fā)展的體制和制度中解放出來，形成保證科學(xué)發(fā)展的完善體制和醫(yī)療保險管理的長效機制。

2.2 建立一個健康穩(wěn)定的醫(yī)療保險制度運行環(huán)境

要消除醫(yī)療保險制度中的不公平現(xiàn)象，就要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，遵循和諧社會公平、公正的原則，建立一個健康的醫(yī)療保險制度運行環(huán)境。一是衛(wèi)生行政主管部門、勞動保障部門、財政部門、審計部門以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分行使各自的職責(zé)，相互協(xié)作、互相監(jiān)督、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，使其在監(jiān)督合作中管理順暢，為醫(yī)療保險政策的實施提供制度上的保證。二是有了制度的長效機制，還需要一個健康穩(wěn)定的實施醫(yī)療保障的環(huán)境，我國醫(yī)療保險制度的改革同樣也受到宏觀經(jīng)濟及政策的影響。在我國，醫(yī)療保險經(jīng)過十年的改革實踐，已具備了立法的條件，要保證我國醫(yī)療保險制度的順利改革，亟需一部社會保障法來規(guī)范社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的各種行為，使廣大群眾享受到公平合理的醫(yī)療保障。

2.3 建立“三個目錄”管理的長效機制

“三個目錄”的管理對規(guī)范醫(yī)療行為，明確醫(yī)療待遇，保障基本醫(yī)療需求，維護參保人員的合法權(quán)益，確?；鹗罩胶獾仁种匾?。隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進步，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險的水平要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，一是對“三個目錄”實行動態(tài)管理，進一步完善“三個目錄”的管理辦法，建立“三個目錄”的正常調(diào)整機制。具體做法為堅持科學(xué)發(fā)展觀，緊跟臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐，對過去的數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，及時淘汰臨床不再需要的，并及時對新的東西進行調(diào)研，使我們的管理越來越合理、越來越科學(xué)、越來越進步，這樣定點醫(yī)療機構(gòu)也會越來越易于接受醫(yī)療保險政策，理解醫(yī)療保險政策，執(zhí)行醫(yī)療保險政策。國家制訂的“三個目錄”就是設(shè)定一個框架，目的是既要通過醫(yī)療保險的“三個目錄”保證基金的安全運行，又要利用它全心全意地為人民服務(wù)。二是積極探索對目錄外單獨收費、結(jié)算標準的管理，及時調(diào)整目錄外具有較好成本效益的新技術(shù)、新藥品，并將其納入醫(yī)療保險范圍之內(nèi)，不要人為地將它們擋在門外，造成浪費。根據(jù)蘭州地區(qū)經(jīng)濟和生產(chǎn)力的發(fā)展水平，及時調(diào)整藥品目錄中的藥物品種、劑型和數(shù)量。對臨床必需、安全有效、費用適宜的、價格主管部門規(guī)定了收費標準的診療項目，以準入式的方法將其納入診療項目目錄。隨著生活水平的提高，醫(yī)療環(huán)境的改善，物價部門規(guī)定了最低收費的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療環(huán)境，這是堅持以人為本，構(gòu)建和諧醫(yī)療保險、和諧社會的客觀要求。

2.4 成立蘭州地區(qū)醫(yī)療保險相關(guān)專業(yè)委員會

堅持科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、構(gòu)建和諧社會是黨中央的重要決策，是當(dāng)今社會的主題。為此，應(yīng)當(dāng)在蘭州地區(qū)成立專門機構(gòu)對新技術(shù)、新材料、新藥品進行成本效益篩查，然后以目錄、標準、規(guī)范的形式頒布執(zhí)行，用政策標準和技術(shù)規(guī)范明確表示。第一，成立藥事管理委員會，其職責(zé)是認真執(zhí)行《藥品管理法》，建立新藥引進評審制度，制訂蘭州地區(qū)基本醫(yī)療保險新藥使用規(guī)則，確定蘭州地區(qū)藥品目錄的增減，解釋新藥在各定點醫(yī)療機構(gòu)的使用范圍，促使定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一支付類別，定期與不定期監(jiān)督、指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療保險單位科學(xué)管理藥品和合理用藥。第二，成立醫(yī)療保險監(jiān)管委員會，其負責(zé)對醫(yī)療保險的運行進行監(jiān)管，對政策、法規(guī)進行研究和提供咨詢。第三，成立醫(yī)療保險爭議委員會，其負責(zé)審理醫(yī)、保、患三方爭議的醫(yī)療事故，廣泛聽取各方意見，采納藥物經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)等專家的意見，取得醫(yī)藥、衛(wèi)生、物價、社會其他相關(guān)部門的支持，以防止行政機構(gòu)調(diào)解爭議的片面性。

2.5 制定合理的醫(yī)療保險政策，切實解決老百姓“看病難，看病貴”的問題

“看病難、看病貴”現(xiàn)象有其復(fù)雜的、深層次的歷史原因，其不是單一的社會現(xiàn)象。因此解決“看病難、看病貴”這個問題是一個涉及醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保險等各方面的一個復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。在當(dāng)前醫(yī)療大環(huán)境下，“價廉質(zhì)優(yōu)”的藥品機制尚未建立，藥品流通領(lǐng)域中的諸多問題還沒有得到根本解決，醫(yī)療機構(gòu)追求內(nèi)涵式發(fā)展和成本最小化的氛圍尚未形成。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)認識到在改革中自身的利益難以獲得保障時，就會缺乏改革的動力。在一定程度上醫(yī)院經(jīng)營管理的中心仍然集中在外延發(fā)展上，它不能不把醫(yī)療保險機構(gòu)的定額標準作為尺度來衡量患者康復(fù)的標準和醫(yī)療服務(wù)消費水平。在醫(yī)、患、保三方關(guān)系中，保方對醫(yī)院的監(jiān)管措施缺乏透明度，再加上醫(yī)療活動的前瞻性和保方各種合理檢查的回顧性，使得多數(shù)情況下保方與定點醫(yī)療機構(gòu)難以在合理與不合理上達成共識，并由此影響雙方的誠信?；挤介L期以來由于我國醫(yī)療服務(wù)的高保障性而形成了對醫(yī)療服務(wù)的過度依賴以及現(xiàn)存的第三方付費的機制，更由于醫(yī)療風(fēng)險的不確定性、信息的不對稱性以及人的理性限制，使醫(yī)院在三方關(guān)系中處于不利地位。李克強在新醫(yī)療改革領(lǐng)導(dǎo)小組第四次會議上指出：“當(dāng)前出現(xiàn)看病難、看病貴問題是我國經(jīng)濟社會水平所限及經(jīng)濟和社會發(fā)展不協(xié)調(diào)等原因造成的。醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍，醫(yī)改工作要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員，要調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，促使他們發(fā)揚優(yōu)良傳統(tǒng)，鉆研醫(yī)療技術(shù)，忠誠服務(wù)患者?！?/p>

綜上所述，蘭州地區(qū)社會醫(yī)療保險政策中存在的一些問題較為突出，相關(guān)部門對此應(yīng)高度重視，以科學(xué)發(fā)展觀的態(tài)度，深入到患者、定點醫(yī)療機構(gòu)之中，加強調(diào)查研究，潛心研究醫(yī)療保險政策，認真分析工作中存在的問題，形成一個科學(xué)化、規(guī)范化的管理長效機制。在多贏、互惠、互利共同發(fā)展的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險部門與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)互相信任、互相尊重、互相幫助，從而提高醫(yī)療保險的社會化程度，促使社會醫(yī)療保險制度按行政區(qū)域統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一征收、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一調(diào)劑使用，實現(xiàn)蘭州地區(qū)政治、經(jīng)濟同醫(yī)療衛(wèi)生資源協(xié)調(diào)發(fā)展，這既是全面建設(shè)小康社會的必然要求，也是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的重要實踐。

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1671-1246（2010）06-0145-03