姜 楠

(武漢交通職業(yè)學(xué)院,湖北 武漢 430065)

醫(yī)療保障作為社會保障制度的重要組成部分,對促進社會穩(wěn)定和體現(xiàn)制度公平性起著至關(guān)重要的作用。目前,全球已有八十多個國家頒布了和醫(yī)療保障相關(guān)的法律,已經(jīng)形成了四種醫(yī)療保障模式,分別是以德國為代表的社會保險型醫(yī)療保障、以英國為代表的國家福利型醫(yī)療保障、以美國為代表的市場主導(dǎo)型醫(yī)療保障、以新加坡為代表的強制儲蓄型醫(yī)療保障?？v觀世界各國尤其是這四個典型國家,其醫(yī)療保障模式各有利弊,但均以法律的力量來推動國家醫(yī)療保障制度的建立和完善。

一、各國醫(yī)療保障法的立法實踐

(一)德國醫(yī)療保障立法實踐

從國際醫(yī)療保障立法的歷史看,最早確立醫(yī)療保險制度的是 18世紀末期的德國俾斯麥政府。1883年,德國通過了《疾病社會保險法》,規(guī)定對全體從事工業(yè)性經(jīng)濟活動的工人 (農(nóng)業(yè)工人除外),實行強制性疾病社會保險。這是世界上第一部疾病社會保險法,為許多國家制定法律起到了示范作用,此后歐洲各國紛紛建立了本國的醫(yī)療保障法律制度。1911年德國政府又頒布了《職員保險法》,將醫(yī)療保險擴大到農(nóng)村居民,并按同一種標準執(zhí)行。至此,德國建立了標準統(tǒng)一、惠及城鄉(xiāng)全體民眾的醫(yī)療保障制度。60年代起,政府先后頒布了《疾病保險所聯(lián)合會新條例》、《保險所醫(yī)生權(quán)利新條例》以及《養(yǎng)老金領(lǐng)取者疾病保險新條例》,構(gòu)成德國醫(yī)療保障制度的主要內(nèi)容。1977年 6月,政府出臺了《第一次抑制醫(yī)療費用法》。1981年 12月,政府又頒布了《第二次抑制醫(yī)療費用法》和《醫(yī)院醫(yī)療費用控制法》。兩次抑制醫(yī)療費用法律的頒布與實施主要目的就是試圖降低政府的費用負擔(dān)責(zé)任,提高民眾的交費比例,防止醫(yī)療資源的浪費。1988年通過的《醫(yī)療保險改革法》,規(guī)定投保人有權(quán)挑選醫(yī)療保險公司。

20世紀 90年代德國開始進行醫(yī)療保險制度改革。1992年頒布的《醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)法》主要對全額報銷的醫(yī)療保險制度作了重要調(diào)整,使保險公司、參保人按比例共同承擔(dān)醫(yī)療費用。1996年的《健康保險費豁免條例》主要針對住院和康復(fù)治療的保險形式進行改革,提高了自費的比例。1998年的《增進法定醫(yī)療保險公司之間的團結(jié)法令》主要對醫(yī)院的權(quán)利給予了限制,目的在于限制以創(chuàng)收性處方為盈利方式的醫(yī)院行為。2003年 7月,德國政府通過《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》,該法被認為是二戰(zhàn)后德國社會保障制度的一次較大規(guī)模的改革。改革的目標主要是減少法定醫(yī)療保險覆蓋的項目,增加參保人支付醫(yī)療費用比例。2007年 4月 1日《法定疾病保險——強化競爭法》生效,這標志著發(fā)端于施羅德政府時期、在默克爾大聯(lián)合政府時期經(jīng)過激烈爭論、妥協(xié)并最后獲得通過的大醫(yī)改方案正式實施。21世紀初,德國醫(yī)療保險體制改革的主要目的在于降低保險費用支出、控制保險成本、穩(wěn)定保險收入,并適當(dāng)增加參保人責(zé)任比例。

(二)英國醫(yī)療保障立法實踐

英國早在 1911年通過《國民保險法》,規(guī)定了員工必須參加醫(yī)療保險,該法律僅保障初級醫(yī)療,而且將大量的非勞動力群體排斥在制度之外。1946年頒布的《國民健康服務(wù)法》規(guī)定,以國家稅收作為主要資金來源,無論勞動者還是非勞動者,無論個人支付能力的大小,都可以得到免費的全方位醫(yī)療服務(wù)。英國目前醫(yī)療保障制度主要依據(jù)1975年通過的《社會保障法》,以及 1986年實施的《國民保健制度》。20世紀 80年代,為了解決醫(yī)療保障服務(wù)中的問題,英國政府曾采取總額預(yù)算制,降低醫(yī)療費用的快速增長。1991年英國政府為提高患者權(quán)利的保護和醫(yī)院工作效率,對全民醫(yī)保體制進行了根本性變革。引入競爭原則,導(dǎo)入內(nèi)部市場,實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)中“錢跟著病人走”。1997年 12月,布萊爾政府發(fā)布了新的國民健康服務(wù)白皮書,那就是“增加醫(yī)療經(jīng)費來源;明確病人權(quán)利和完善評價指標;提高服務(wù)效率和質(zhì)量;改革內(nèi)部市場、代理和計劃機制;降低管理成本;建立衛(wèi)生服務(wù)地區(qū)”。但布萊爾政府的這場改革依然沒有達到預(yù)期目標。21世紀的英國醫(yī)療保障體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險的資金來源,積極鼓勵私人資本和私營醫(yī)療機構(gòu)進入大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

(三)美國醫(yī)療保障立法實踐

1935年 8月 14日羅斯福總統(tǒng)簽署《社會保障法》,逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度,但廣大農(nóng)民排除在這個保障制度之外。1945年 11月,杜魯門總統(tǒng)向國會提出一項加強健康保險立法的咨文,主張每個人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后,反對建立全民醫(yī)療保障制度,堅持擴大私人商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面,認為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險,并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。為了強調(diào)醫(yī)療保障中的國家責(zé)任,約翰遜總統(tǒng)在 1965年 1月還出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》,并對窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。1980年,美國通過了《醫(yī)療保險修正案》,適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開支。20世紀 80年代,里根任總統(tǒng)時繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策,導(dǎo)致聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出有增無減,直接增加民眾的醫(yī)療費用負擔(dān)。這一段時期,逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

20世紀 90年代以來,美國逐步深化醫(yī)療保險制度改革。1993年克林頓提出關(guān)于醫(yī)療改革的《健康保障法案》,1996年美國國會通過其修正案,強調(diào)實行醫(yī)療機構(gòu)和人員精簡政策,促使商業(yè)保險公司競爭,以此來降低醫(yī)療保險費,并設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險基金,解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題等。布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國情咨文中。2004年布什在國情咨文中呼吁,“控制醫(yī)療保健成本,擴大醫(yī)療福利受益面”。2009年 2月 4日,奧巴馬簽署兒童健康醫(yī)療保險法案,為 1100萬兒童提供醫(yī)療保障。另外還通過了《患者保護與全覆蓋醫(yī)療保障法案》和《健康保障和教育協(xié)調(diào)法案》,重點措施是補貼、減稅和處罰。2010年 3月 22日,奧巴馬總統(tǒng)簽署了《醫(yī)療改革法》,改革的核心是醫(yī)療保險,目的是保證全民擁有保險、控制持續(xù)上漲的醫(yī)療支出、人人平等享有醫(yī)療資源。

(四)新加坡醫(yī)療保障立法實踐

新加坡醫(yī)療保障立法要追溯到英國殖民統(tǒng)治時期。1955年 7月頒布《中央公積金法》,規(guī)定:“中央公積金制度規(guī)定由雇主和雇員共同按照工資的一定比例繳納相應(yīng)的保險金,建成一個中央保險基金。中央公積金局負責(zé)該基金的保值和增值,等到工人退休或因為各種原因而失去勞動能力的時候一次性支付給本人或其家庭,以保障其基本的生活?！毙录悠陋毩⒑?政府對中央公積金制度進行了完善,使之成為綜合性社會保障體系。其中對醫(yī)療保障制度的法律規(guī)定由三個醫(yī)療保障計劃組成:保健儲蓄計劃、保健基金計劃和 20世紀 90年代以后建立的健保雙全計劃。其突出特點是沒有社會統(tǒng)籌,強調(diào)個人對健康的責(zé)任。法律規(guī)定雇主和雇員的繳費都是以雇員的工資收入為基數(shù)計算的,雇主和雇員要交納大致相等的比例。

二、國外醫(yī)療保障立法的啟示

各國社會保障法制化進程都走過了一個相當(dāng)長的歷史時期,各種保障模式在當(dāng)代經(jīng)濟發(fā)展的過程中,也已經(jīng)顯露出各自的利弊。為適應(yīng)各國經(jīng)濟發(fā)展的要求,各國都在進行各種醫(yī)療保障法制改革。總結(jié)各國醫(yī)療保障法律制度改革,我們不難看出,各個國家的改革雖然不盡相同,但仍然存在著共同的發(fā)展趨勢,這對完善我國醫(yī)療保障法律制度有著積極的借鑒意義。

(一)重視立法,適時調(diào)整醫(yī)療保障法律制度的內(nèi)容

通過對四個具有代表性國家立法的總結(jié),我們不難發(fā)現(xiàn),世界各國醫(yī)療保障制度的建立、發(fā)展和完善無不表現(xiàn)出其立法先行的特征,并且醫(yī)療保障立法越是全面的國家,公民的社會保障權(quán)利就越能得到全面地實現(xiàn)。德國不僅是最早進行醫(yī)療立法的國家,而且其醫(yī)療保障法律體系也是最完善的,除了基本法之外,還針對不同的群體制定了相應(yīng)的醫(yī)療保障法律,不僅覆蓋城鄉(xiāng),而且將醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險公司都納入了國家法律保護的鏈條之中。同時各國積極進行醫(yī)療保障改革,并通過立法鞏固改革成果。德國特別注重通過立法的手段不斷補充、支持和監(jiān)督醫(yī)療保險制度的變革,代表性的是《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》和《法定疾病保險——強化競爭法》,其改革的主要目的在于降低保險費用支出、適當(dāng)增加參保人責(zé)任比例。21世紀初,英國醫(yī)療保障體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險的資金來源,積極鼓勵私人資本和私營醫(yī)療機構(gòu)進人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。美國自克林頓、布什總統(tǒng)以及現(xiàn)在的奧巴馬總統(tǒng)對醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。如奧巴馬簽署《醫(yī)療改革法》,改革的核心是醫(yī)療保險,目的是保證全民擁有保險、控制持續(xù)上漲的醫(yī)療支出、人人平等享有醫(yī)療資源。新加坡于 2005年對健保雙全計劃進行了改革,調(diào)高醫(yī)療保險的保費,提高保險賠償額,減輕病人的醫(yī)療費負擔(dān)。由此看來,各個國家雖然國情各不相同,但是都通過立法來進行改革,這對于我國正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革非常有借鑒價值。我國醫(yī)療保障制度建設(shè)起步較晚,相關(guān)立法滯后,迫切需要建立完備的法律制度,為醫(yī)療保障制度建設(shè)提供堅強后盾。

(二)積極探索公平與效率的相對平衡

英國醫(yī)療保障的特點是全民免費的絕對公平的醫(yī)療服務(wù),無論貧富均享受同等醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保的社會公平性強,但醫(yī)療服務(wù)的效率較為低下。在英國看全科醫(yī)生 (初級醫(yī)療)一般需要等 1-2天,有時甚至更長;就連事故或急診的平均候診時間也要 3-4個小時;等待手術(shù)的時間則更長,一般要 18個月左右,直接導(dǎo)致很多病人不能及時得到治療,引發(fā)民眾不滿。美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主,醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量較高,但公平性不足?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期,美國仍然有 3700萬人缺乏任何形式的醫(yī)療保障,而且醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布與享受存在階層差別和城鄉(xiāng)差別。這種醫(yī)療保障的不公平性已引起了相關(guān)社會階層的嚴重不滿,成為美國社會不穩(wěn)定的誘因。新加坡的醫(yī)療保險模式過度強調(diào)繳費權(quán)利與享受義務(wù)的相對應(yīng),不利于社會保障互助互濟功能的發(fā)揮?？梢?兼顧公平與效率歷來是醫(yī)療保障領(lǐng)域的難題,各國都在積極探索兩者間的平衡。德國的社會保險模式就具有公平與效率的相對平衡性,可為我國借鑒。目前我國貧富差距加大,醫(yī)療保障領(lǐng)域也存在城鄉(xiāng)差別,我國應(yīng)當(dāng)借鑒別國的經(jīng)驗教訓(xùn),立足本國,公平優(yōu)先,兼顧效率。應(yīng)逐步過渡到城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度,逐步解決不同醫(yī)療待遇的問題,并注意防止醫(yī)療資源的浪費以及醫(yī)療服務(wù)的濫用。同時通過促進供方之間的有序競爭,實現(xiàn)提高效率的目標。

(三)引入市場競爭機制,實現(xiàn)多層次保障

綜觀世界各國醫(yī)療保障法律制度的改革進程,都呈現(xiàn)出責(zé)任主體多元化、保障方式多樣化的趨勢,除了國家仍然是責(zé)任主體外,各種社會組織和商業(yè)保險公司也都成為了醫(yī)療保障法律責(zé)任主體。具體表現(xiàn)為各國普遍減少國家干預(yù),強調(diào)市場機制對醫(yī)療保障的調(diào)節(jié)作用,讓私營企業(yè)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮重要作用。例如德國在醫(yī)療保險制度方面體現(xiàn)了充分競爭的原則,在公共醫(yī)療保險機構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險機構(gòu)的競爭,參保人可自由選擇參保機構(gòu)來刺激競爭。英國政府介入到醫(yī)療保險的所有方面,但市場調(diào)節(jié)不足,英國遂進行改革,引進市場競爭機制,形成了一個全科醫(yī)生、醫(yī)院等服務(wù)提供者互相競爭、爭取患者、贏得合同的內(nèi)部市場競爭機制,并積極鼓勵私人資本和私營醫(yī)療機構(gòu)進人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。新加坡政府認為,政府必須保證為國民提供基本的醫(yī)療保障,同時必須在一定程度上引入市場競爭機制,讓私人機構(gòu)加入醫(yī)療保障體系。但同時我們必須注意,醫(yī)療服務(wù)需要政府監(jiān)管和政府干預(yù),過度市場化必然導(dǎo)致居民衛(wèi)生服務(wù)差距擴大,違背公平原則。如美國實施以私人商業(yè)醫(yī)療保險為主體、社會醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保險制度,其醫(yī)療保障的公平性遠低于英國、德國和新加坡。有鑒于此,我國應(yīng)當(dāng)在完善基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,鼓勵補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險的發(fā)展。我國人口眾多,區(qū)域發(fā)展不平衡,這決定了我國的醫(yī)療保險投入不可能完全依靠政府財政的力量。補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險可以成為社會醫(yī)療保險的資金籌措的重要來源之一,并能為不同人群提供更多選擇。我們應(yīng)該鼓勵民間資本參與醫(yī)療保險,鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展,鼓勵行業(yè)競爭,同時加大對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督和管理。

(四)合理控制費用增長,使醫(yī)療保障和經(jīng)濟發(fā)展協(xié)調(diào)運行

在一些發(fā)達國家,由于國家包攬的保障范圍過廣,標準較高,醫(yī)療保障開支增長率普遍高于本國經(jīng)濟的增長,醫(yī)療費用負擔(dān)過重,國家不堪重負。降低醫(yī)療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內(nèi)的各個國家普遍面臨的現(xiàn)實問題,也是西方各個國家近年來進行醫(yī)療保障制度改革的重要目標。美國雖然是世界上最富裕的國家之一,但面對巨額費用也是不堪重負。2005年,美國醫(yī)療支出總額為 1.90萬億美元,占 GDP的15%;2007年達 2.26萬億美元,占 GDP的 16%,平均每人 7439美元,醫(yī)療費用支出高居西方發(fā)達國家之首。2009年,約 7200萬人有醫(yī)療債務(wù)或有支付困難,個人破產(chǎn)的最大因素是醫(yī)療債務(wù)占62%,在發(fā)達國家中獨一無二。美國政府采取了許多措施試圖進行改革,但是總體上看效果不是十分明顯。而 2007年,英國政府的醫(yī)療財政赤字已經(jīng)高達 700億英鎊。德國的醫(yī)療費用亦不斷上漲,保險基金入不敷出,1977年后頒布過數(shù)百個改革的法律和規(guī)定,改革的核心目標一直是遏止醫(yī)療費用快速上漲勢頭,如 1977年的《醫(yī)療費用限制法》提高患者自負比例;1993年的《衛(wèi)生機構(gòu)改革法》實施總額預(yù)付,控制供方過度供給等?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長等都會誘發(fā)醫(yī)療費用的上漲,這就要求中國醫(yī)療保障制度一定要與中國經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng),制定合理而可持續(xù)的給付標準。我國在控制醫(yī)療保障費用方面可以借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗,一方面,建立科學(xué)的醫(yī)療保險費用支出審查和評估體系,防止醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供過度服務(wù);另一方面 ,設(shè)定合理的費用分擔(dān)比例,增加投保者費用意識,增強病人自我約束機制,防止醫(yī)?；颊哌^度消費。

(五)充分發(fā)揮政府職責(zé),向弱勢人群傾斜

醫(yī)療保障制度不僅面對全體公民,而且對貧困人口以及各類弱勢人群應(yīng)有適當(dāng)?shù)膬A斜,這是各國在醫(yī)療保障立法過程中所堅持的準則。即便是完全市場化的美國,政府對特殊人群也采取了相應(yīng)的傾斜政策。美國政府舉辦的社會醫(yī)療保障計劃,由提供給 65歲以上的老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)和提供給社會弱勢群體的醫(yī)療救助(Medicaid)兩部分構(gòu)成。新加坡政府為貧窮和需要幫助的國民所設(shè)立了保健基金,這是在保健儲蓄和保健雙全均無法提供保障的情況下的最后一道“安全網(wǎng)”。德國在農(nóng)村實行“農(nóng)民健康保險”時,聯(lián)邦政府會給予一定的財政補貼。可見政府的支持對各國醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展起到了關(guān)鍵性的作用。根據(jù) 2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示,美國、德國、英國、中國政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例分別為 18.5%、17.6%、15.8%、9.7%,數(shù)據(jù)顯示我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度遠遠低于發(fā)達國家水平。目前我國經(jīng)濟發(fā)展迅速,已成為世界第二大經(jīng)濟體,但我國現(xiàn)階段無論城鄉(xiāng)均有大量的貧困人口和脆弱人群,他們無力購買醫(yī)療保險,常常陷入疾病貧困的惡性循環(huán),這需要政府承擔(dān)足夠的責(zé)任,加大財政投入,解決資金不足問題。同時政府還應(yīng)增強在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的主導(dǎo)作用,采取措施有效整合社會資源,優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置,進一步提高醫(yī)療服務(wù)的公平性,提高資源的利用效率和效果,確保全國城鄉(xiāng)人口,特別是困難群體的基本醫(yī)療保障需求。

(六)強制個人參加醫(yī)療保險

德國的社會保險醫(yī)療保障模式以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔,凡是收入在一定數(shù)目下 (2008年為月收入 4012歐元)的國民均有參加法定醫(yī)療保險的義務(wù);收入高于該數(shù)目的人群,可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。德國幾乎所有國民都被接納到醫(yī)療保險體系中,其中約 90%參加了法定保險,約 9%參加私人保險。新加坡實行強制性個人醫(yī)療儲蓄,每個已經(jīng)工作的人都必須參加保健儲蓄計劃,國家強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療儲蓄基金,再由保險公司和儲蓄基金支付醫(yī)療費用,當(dāng)然政府對無力承擔(dān)醫(yī)療費用者會提供醫(yī)療援助和政府津貼。這兩種模式都強制個人為自己和家人的醫(yī)療保障承擔(dān)必要的個人責(zé)任,強調(diào)義務(wù)和權(quán)利的對等,有利于提高個人的費用意識和責(zé)任感,有利于控制醫(yī)療費用的增長。我國正在實行的基本醫(yī)療保障制度中,除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是強制參保,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是自愿參保,這對于我國建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度,實現(xiàn)全面覆蓋的目標顯然是不夠的。而且從長遠來看,強制個人參加基本醫(yī)療保險,有助于我國基本醫(yī)療保障制度的有效運行。所以我國應(yīng)當(dāng)逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的強制性。

西方發(fā)達資本主義國家的醫(yī)療保障制度,包括醫(yī)療保障立法至少經(jīng)歷了上百年的歷史,積累了豐富的經(jīng)驗和教訓(xùn)。我們對世界各國的醫(yī)療保障法律制度進行研究,是因為我們需要從其它國家的立法過程中總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn),為我國的醫(yī)療保障立法提供借鑒。當(dāng)然,我們也必須認識到,我國作為發(fā)展中國家,和這些發(fā)達國家相比,在社會體制和經(jīng)濟體制上還存在許多差異。因此,我們不能完全照搬照套別國經(jīng)驗,而應(yīng)立足于本國國情,進行科學(xué)、合理地借鑒和吸收,發(fā)展和完善具有中國特色的醫(yī)療保障制度和法律制度。

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