王 健

（北京順義空港醫(yī)院，北京順義 101318）

患者女，21歲。主因陣發(fā)性胸悶數(shù)日于2008年7月27日就診，既往身體健康，近一月內(nèi)未有上感等感染病史。門診進(jìn)行心電圖檢查示：竇性心動過緩，心率47次／分，其P-R間期逐個縮短，數(shù)次后有一次脫漏。擬診為Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，予動態(tài)心電圖檢查：在竇性心律心室率58-91次／分時，其P-R間期相等，正常為0.16秒。在緩慢竇性心律心室率為48次／分時，PR間期逐漸縮短，數(shù)次后伴有一次脫漏，與偶測心電圖表現(xiàn)一致。此外，有交界性心律與陣發(fā)性室上速（153-160次／分），擬診為慢頻率依賴型Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并室上速、交界性心律。在排除其它器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，考慮為病毒性心肌炎，給予心肌營養(yǎng)藥物如ATP、肌苷、維生素等治療。

討論 房室交界區(qū)具有生理性阻滯作用，通常在心動過速時表現(xiàn)為生理性阻滯作用，若房顫率>300次/分，心室率一般不超過180次/分，在病理?xiàng)l件下，房室交界區(qū)病理損害時則表現(xiàn)為持久性房室傳導(dǎo)阻滯，程度不一，分為Ⅰ°Ⅱ°Ⅰ型、Ⅱ°Ⅱ型與Ⅲ°AVB。Ⅱ°Ⅰ型AVB病變部位恒定為房室交界區(qū)，典型的Ⅱ°Ⅰ型AVB是P-R間期逐漸延長，數(shù)次以后產(chǎn)生一次逸搏性心律，不論心率快慢，恒定表現(xiàn)為Ⅱ°Ⅰ型AVB表現(xiàn)，但某些病理損害時可表現(xiàn)為陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯，主要存在兩種形式：快頻率依賴型、慢頻率依賴型。心臟傳導(dǎo)阻滯與心率快慢有關(guān)的稱為相性傳導(dǎo)阻滯。在心率加快時出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯與動作電位3相有關(guān)，稱3相傳導(dǎo)阻滯，又稱快頻率依賴傳導(dǎo)阻滯；在心率減慢時出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯與動作電位4相有關(guān)，稱為4相傳導(dǎo)阻滯，又稱慢頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)浦肯野纖維發(fā)生舒張期除極時，落在4相后期的激動，其跨膜電位比復(fù)極剛完成時顯著降低。由于膜電位水平降低（負(fù)值減?。r產(chǎn)生的動作電位0相除極速率與波幅均減弱，因此，激動的傳導(dǎo)減緩或阻滯，4相Ⅰ度AVB十分少見。從心電生理變化角度來理解4相阻滯的產(chǎn)生機(jī)制，與以下4個方面有關(guān)：①舒張期自動除極速度加快；②舒張期膜電位降低；③閾電位升高；④膜反應(yīng)性降低。4位相房室傳導(dǎo)阻滯是由于心率減慢后，心肌細(xì)胞出現(xiàn)舒張期自動去極化而引起靜息膜電位負(fù)值減低和閾電位向0方向移動，較遲來的激動在心肌細(xì)胞膜電位極化不全的情況下到達(dá)，此時其傳導(dǎo)減慢，產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯。而當(dāng)阻滯區(qū)以下逸搏所逆行激動引起損傷細(xì)胞的去極化，并使膜電位回到最大值時，若有延時下傳的竇性激動便又可重新下傳心室，這就是4相房室傳導(dǎo)阻滯時，其房室傳導(dǎo)阻滯的恢復(fù)常需要有逸搏來觸發(fā)的道理。