楊太明，張建萍，楊佳臻，楊先蓮

（臨滄市人民醫(yī)院內(nèi)二科，云南臨滄 677000）

26例內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)的臨床應(yīng)用體會

楊太明，張建萍，楊佳臻，楊先蓮

（臨滄市人民醫(yī)院內(nèi)二科，云南臨滄 677000）

目的：評價內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)及內(nèi)鏡膽管下內(nèi)支撐引流術(shù)，通過其治療膽道梗阻的應(yīng)用效果。方法：常規(guī)ERCP后，根據(jù)病變選擇適當(dāng)?shù)囊鞣绞?。結(jié)果：26例膽道梗阻患者實施了內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)和（或）內(nèi)鏡下膽管下內(nèi)支撐引流術(shù)，療效滿意。結(jié)論：內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)是解除膽道梗阻安全而且有效的方法，有廣闊的應(yīng)用前景。

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)；內(nèi)鏡下膽管下內(nèi)支撐引流術(shù)；膽道梗阻；臨床應(yīng)用

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療膽、胰疾病的技術(shù)越來越受到人們的重視，臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支撐引流術(shù)（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）已成為良、惡性膽道梗阻的首選治療方法，是解除膽道梗阻安全、有效的方法〔1〕。我院自2002年1月至2007年12月對26例膽道梗阻患者實施了ENBD和ERBD，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 先經(jīng)B超、CT診斷為膽道梗阻的患者26例，其中男7例，女19例，患者年齡為35～84歲，平均年齡66歲。伴高血壓5例，糖尿病4例。根據(jù)病因分成良性組（21例），均為膽管結(jié)石伴急性膽管炎（其中重癥膽管炎6例，伴急性胰腺炎8例）；惡性組（5例），包括中段膽管癌伴急性膽管炎1例，Vater’s壺腹癌3例，晚期胰頭癌1例。

1.2 器械 PENTAX ED-3430型電子十二指腸鏡，操作內(nèi)徑3.7mm；01ympus、Cook膽道內(nèi)引流管（直徑8F）及推進(jìn)器系統(tǒng)；01ympus、Cook鼻膽管引流全套（直徑7F），Boston導(dǎo)絲（直徑0.035’）。

1.3 方法 良性組均實施急診ENBD；惡性組中對1例膽管癌伴急性膽管炎者實施ENBD，對1例內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERCP）影像不清而疑及Vater’s壺腹癌者，先行ENBD 1周后，再經(jīng)ENBD導(dǎo)管膽道造影確診，并改行ERBD，余2例Vater’s壺腹癌和1例晚期胰頭癌者均直接實施ERBD。

2 結(jié)果

兩組病例經(jīng)ENBD和（或）ERBD治療后，急性膽管炎患者膽道感染得以迅速控制，多于2～4h后癥狀緩解，體溫下降，體征減輕或消失；48h后黃疸開始消退，可以進(jìn)食，從而免于急診手術(shù)；待3～5d后，可經(jīng)ENBD管造影，進(jìn)一步確診并安排擇期手術(shù)。其中良性組根據(jù)膽管結(jié)石的性質(zhì)、部位與數(shù)量實施膽總管切開取石、T管引流術(shù)4例，腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)3例，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）5例，其中內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石3例，自然排石2例；重度梗阻性黃疸者得以迅速減黃，改善了肝腎功能。除1例晚期胰頭癌僅行ERBD姑息治療外，均在ENBD和（或）ERBD治療2～3周，總膽紅素降至正常。

3 討論

3.1 ENBD和（或）ERBD的臨床應(yīng)用價值 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽、胰疾病治療技術(shù)越來越受到人們的重視，臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，ENBD是簡便、安全、有效的膽道引流方式，它不僅能引流出膽道內(nèi)的感染性膽汁，減輕膽道壓力、退黃、控制炎癥，而且可隨時造影、反復(fù)沖洗、灌注藥物，改善患者的全身情況。但它并不能解除梗阻病因，所以當(dāng)急性梗阻性化膿性膽管炎得以控制后，應(yīng)及時根據(jù)需要選擇EST取石術(shù)或進(jìn)行外科手術(shù)治療，而外科手術(shù)創(chuàng)傷重，常因患者耐受力差而風(fēng)險大，其死亡率均明顯高于內(nèi)鏡治療組〔2-3〕，尤其年老體弱患者死亡率更高，可放置塑料或記憶金屬膽道內(nèi)支架替代治療，故ERBD顯示出一定的優(yōu)越性。而傳統(tǒng)的內(nèi)科綜合治療因無法解除膽道梗阻而療效不佳。ENBD和（或）ERBD必要時還可以行內(nèi)鏡下活組織和刷細(xì)胞學(xué)檢查以鑒別良性、惡性病變，陽性率可達(dá)61.1%〔4〕。

3.2 ENBD和（或）ERBD的適應(yīng)證與禁忌證 ENBD導(dǎo)管可接負(fù)壓吸引袋，引流好，可施行抗生素溶液膽道沖洗，也可重復(fù)膽道造影，故ENBD主要適合于急性膽管炎、急性胰腺炎患者，尤其適合重癥膽管炎、膽源性敗血癥、年邁多病以及不能耐受開腹手術(shù)者。對ERCP造影不清，尚需在膽道減壓后再次造影者亦適合先行ENBD。而ERBD能長期充分引流膽汁進(jìn)入腸道，不會造成大量膽汁丟失、可糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)、消化功能下降、脂溶性物質(zhì)吸收障礙、維生素K缺乏以及腸道缺乏膽鹽等，故ERBD適合于膽道中下段惡性梗阻伴梗阻性黃疸者，尤其適合重度梗阻性黃疸伴肝腎功能不全，需要術(shù)前減黃者。晚期惡性梗阻性黃疸不能手術(shù)者亦較適合行ERBD姑息治療。對急性膽管炎與重度梗阻性黃疸并存者可先行ENBD，待膽道感染控制后，再行ERBD減黃。對于高位膽管癌，尤其是侵犯到二級膽管的病例，則需借用PTC與PTCD技術(shù)輔助實施ENBD與ERBD。至于ENBD和（或）ERBD的禁忌癥主要為不宜實施ERCP或行ERCP失敗者。最重要的是，ENBD或ERBD應(yīng)與ERCP同時進(jìn)行，否則會增加患者的痛苦和費用，增加并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕。

3.3 ENBD和（或）ERBD術(shù)的護(hù)理 ENBD和（或）ERBD術(shù)創(chuàng)傷輕，痛苦小，但仍屬于手術(shù)范疇，多數(shù)病人會產(chǎn)生恐懼心理，因此，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行心理護(hù)理〔6〕，向病人詳細(xì)說明ENBD和（或）ERBD術(shù)的特點和診治過程中可能出現(xiàn)的不適，使病人了解檢查治療的必要性，以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài)，這是操作能否順利進(jìn)行的前提〔7〕。術(shù)后ENBD引流管觀察和護(hù)理極為重要，要妥善固定，保持引流通暢、有效。術(shù)后患者常有咽部異物感，惡心，并擔(dān)心導(dǎo)管脫出，十分緊張而不能進(jìn)食、吞咽。故應(yīng)反復(fù)耐心向病人解釋，采取適當(dāng)體位，鼓勵進(jìn)食及適當(dāng)活動。對引流欠通暢或合并化膿性膽管炎的患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下用無菌生理鹽水+慶大霉素或敏感抗生素沖洗鼻膽管，每日2次。加強(qiáng)ENBD和（或）ERBD手術(shù)前、后護(hù)理，是保證ENBD臨床療效的重要環(huán)節(jié)〔8〕。

〔1〕雷宇峰，劉變英.內(nèi)鏡下膽管內(nèi)、外引流術(shù)治療梗阻性黃疸〔J〕.世界華人消化雜志，2002，10（12）：1474-1475.

〔2〕張寬學(xué)，董雷，張曉輝.ERCP對肝外膽管癌的診斷價值〔J〕.新消化病學(xué)雜志，1997，5（5）：317-318.

〔3〕楊敏，劉興，巴善鐸，等.125例梗阻性黃疸的ERCP診斷分析〔J〕.世界華人消化雜志，1998（6）：740.

〔4〕Gray R.Percutaneous biliary drainage with emphasis on hilar lesions〔J〕.Can J Gastroenteroll，1990，（4）：579.

〔5〕李兆申，許國銘，孫振興，等.急性胰腺炎早期ERCP及內(nèi)鏡治療66例〔J〕.世界華人消化雜志，1998，（6）：150-152.

〔6〕楊義芳，羅茂華，何德蓉，等.鼻膽管引流在ERCP術(shù)后的臨床意義與護(hù)理〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（17）：1599-1600.

〔7〕周劍英.經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的護(hù)理體會〔J〕.中華腹部疾病雜志，2003，3（10）：748.

〔8〕王英.ENBD治療梗阻性黃疸的配合及護(hù)理〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2004，24（9）：19-20.

The Clinical Application of Endoscopic Nasobiliary Drainage and Endoscopic Retrograde Biliary Drainage

YANG Taiming，ZHANG Jianping，YANG Jiazhen，YANG Xianlian
（Second Medical Department,People's Hospital of Lincang County,Lincang,Yunnan 677000,China）

Objective:To evaluate the application value of endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）and endoscopic retrograde biliary drainage（ERBD）on biliary obstruction patients.Method:To select the proper method of biliary drainage according to the pathological changes after endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）.Result:26 biliary obstruction patients can get satisfactory clinical effect by ENBD and ERBD.Conclusion:ENBD and ERBD are safe and effective for the biliary patients.As new techniques，they have good prospects in clinical application.

ENBD;ERBD;biliary obstruction;clinical application

R575.7［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］1672-2345（2010）02-0045-02

2009-11-18

楊太明,副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）