楊 立，肖玉坤，楊銀桂，楊雪花

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

良性前列腺增生患者術(shù)后譫妄因素分析及處理

楊 立，肖玉坤，楊銀桂，楊雪花

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

目的：探討良性前列腺增生（BPH）患者術(shù)后譫妄的影響因素及其處理。方法：對(duì)照分析我科256例60～88歲BPH患者中發(fā)生譫妄癥狀27例的年齡、缺氧、術(shù)前感染、術(shù)后疼痛和性格內(nèi)向等，判斷BPH患者術(shù)后發(fā)生譫妄的因素并總結(jié)對(duì)癥處理方案。結(jié)果：年齡大于75歲、缺氧、術(shù)前感染、術(shù)后疼痛和性格內(nèi)向的患者中術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率顯著上升（P＜0.05）。所有患者經(jīng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、改善術(shù)后體位和睡眠質(zhì)量，預(yù)防感染，糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療后均恢復(fù)。結(jié)論：年齡大于75歲、缺氧、術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)等是影響B(tài)PH患者手術(shù)后發(fā)生譫妄的重要因素，譫妄的發(fā)生重在預(yù)防，積極治療。

良性前列腺增生；譫妄；手術(shù)

良性前列腺增生患者接受手術(shù)后情緒的穩(wěn)定對(duì)于病情的監(jiān)護(hù)至關(guān)重要，老年性患者術(shù)后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)情緒和精神癥狀上的波動(dòng)，其中譫妄即是一組急性功能性腦綜合征，以注意、記憶、定向、知覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性行為和睡眠障礙為特點(diǎn)，臨床過(guò)程呈波動(dòng)性。其典型特征為晝輕夜重，即所謂的“落日綜合征”。臨床上老年男性前列腺增生患者因手術(shù)后譫妄躁狂會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面出血或影響術(shù)后病情穩(wěn)定。對(duì)2007年10月—2009年10月間于我院接受前列腺增生手術(shù)的256例老年患者中出現(xiàn)譫妄癥狀的27例進(jìn)行對(duì)照性研究，以探討其影響因素及處理方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例256例，年齡60～88歲，平均71歲，其中60～74歲147例，≥75歲109例。術(shù)前均診斷為良性前列腺增生并存在明確的手術(shù)指征。其中行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)32例，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)224例，術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管固定于患者大腿內(nèi)側(cè)，膀胱持續(xù)沖洗。合并原發(fā)性高血壓者72例，糖尿病者67例。所有患者既往均無(wú)精神障礙病史，性格內(nèi)向者38例。

1.2 譫妄評(píng)定和臨床癥狀 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)際通用CAM進(jìn)行修訂的中文修訂版（CAM-CR）〔1〕并結(jié)合我院精神?？漆t(yī)師會(huì)診。診斷術(shù)后發(fā)生譫妄患者27例，所有患者均有認(rèn)知障礙，言語(yǔ)混亂，有不同程度的意識(shí)障礙及定向力障礙，睡眠覺(jué)醒周期紊亂與行為異常。其中定向力和行為異常（如要拔除輸液器或尿管等）以躁狂型為主，癥狀在一天中有波動(dòng)，多以夜間加重，部分病人病情恢復(fù)后對(duì)發(fā)病無(wú)記憶。其中18例術(shù)后當(dāng)天或24h內(nèi)即發(fā)病，9例于術(shù)后2～4d發(fā)病。

1.3 治療方法 發(fā)病時(shí)立即予以吸氧，給適量的地西泮、氟哌利多或奮乃靜等藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，控制精神癥狀。改善術(shù)后體位和睡眠質(zhì)量，預(yù)防感染，糾正電解質(zhì)紊亂，治療基礎(chǔ)疾病，治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)病情，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助診療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，各種因素導(dǎo)致的譫妄發(fā)生率均用χ2檢驗(yàn)，患者手術(shù)前后血紅蛋白計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并運(yùn)用單一樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

各種因素導(dǎo)致譫妄發(fā)生統(tǒng)計(jì)：＜75歲中發(fā)生8例，≥75歲中發(fā)生19例，χ2值8.3073，P=0.0039。缺氧者（術(shù)后當(dāng)時(shí)至當(dāng)天SPO2＜95%）97例發(fā)生譫妄者16例，無(wú)缺氧者159例發(fā)生譫妄11例，χ2值4.885 4，P= 0.0271。術(shù)后59例出現(xiàn)明顯疼痛癥狀或膀胱痙攣致陣發(fā)性疼痛中發(fā)生譫妄者10例，而未出現(xiàn)任何疼痛癥狀者85例發(fā)生譫妄者1例，χ2值10.146 2，P=0.001 4。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。27例發(fā)生譫妄患者中術(shù)后血紅蛋白計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 譫妄患者手術(shù)前后血細(xì)胞比容和血紅蛋白計(jì)數(shù)（±s）

表1 譫妄患者手術(shù)前后血細(xì)胞比容和血紅蛋白計(jì)數(shù)（±s）

*與手術(shù)前比較，P＜0.001

參數(shù)HCT HG術(shù)前（27）0.42±0.037 114.58±8.36術(shù)后（27）0.29±0.041 102.39±6.58統(tǒng)計(jì)量12.231 4 5.953 7 P值＜0.001＜0.001

1例患者術(shù)后當(dāng)日因譫妄躁狂自已強(qiáng)行拔除尿管導(dǎo)致術(shù)后大出血，予以膀胱鏡下再次留置尿管，加強(qiáng)膀胱沖洗，密切監(jiān)測(cè)病情至恢復(fù)平穩(wěn)，其余病例經(jīng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療后病情平穩(wěn)，所有患者均康復(fù)出院，隨訪1年內(nèi)未再出現(xiàn)精神障礙。

3 討論

良性前列腺增生患者術(shù)后譫妄影響術(shù)后病情平穩(wěn)和臨床觀察，如患者躁動(dòng)不安易導(dǎo)致術(shù)后前列腺創(chuàng)面大出血，膀胱填塞等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后譫妄可分為兩種亞型：興奮、反應(yīng)警覺(jué)的活動(dòng)過(guò)度型和嗜睡、反應(yīng)降低的活動(dòng)減退型。本組病例中興奮躁狂型占大多數(shù)。按發(fā)生時(shí)間術(shù)后譫妄分為兩種：一是手術(shù)后當(dāng)日發(fā)生，可能與麻醉狀態(tài)尚未清醒有關(guān)，另一種是術(shù)后1～5d內(nèi)發(fā)生〔2〕。本組病例中術(shù)后當(dāng)日發(fā)生譫妄者均根據(jù)麻醉醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物治療，術(shù)后第二日癥狀漸好轉(zhuǎn)。

目前術(shù)后譫妄發(fā)生的機(jī)制各家報(bào)道尚無(wú)定論，本組病例組中發(fā)生術(shù)后譫妄癥狀患者的影響因素有以下幾種：①年齡：目前已經(jīng)明確，術(shù)后譫妄的發(fā)生與年齡具有正相關(guān)性，年齡越大發(fā)生幾率越高。本組病例中以75歲以上病例顯著，老年人腦組織退行性變使中樞神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、腎上腺素含量減少，γr氨基丁酸含量升高，腦血流減少，葡萄糖代謝功能降低較易誘導(dǎo)譫妄發(fā)生〔3〕。②缺氧：本組病例追蹤研究中，發(fā)生譫妄患者術(shù)后血常規(guī)顯示血細(xì)胞比容及血紅蛋白較術(shù)前具有顯著變化（P＜0.05），良性前列腺增生患者大多數(shù)運(yùn)用微創(chuàng)電切技術(shù)操作，可能導(dǎo)致個(gè)別患者體內(nèi)吸收較多的術(shù)中灌注液，且術(shù)中出血不可避免。術(shù)中失血和血細(xì)胞比容下降會(huì)導(dǎo)致血液氧和以及運(yùn)輸氧的能力下降，易使中樞神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)中發(fā)生低氧，而中樞神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)低氧較為敏感，輕度低氧即可使腦內(nèi)乙酰膽堿減少，較易導(dǎo)致譫妄發(fā)生。因此，血流動(dòng)力學(xué)變化作為譫妄發(fā)生的相關(guān)因素〔4〕，其實(shí)際上是由于引起缺氧導(dǎo)致的。③疼痛：疼痛是機(jī)體對(duì)具有傷害性刺激的反應(yīng)，持續(xù)疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂，直接影響到睡眠的時(shí)間和質(zhì)量，而患者睡眠周期紊亂，睡眠剝奪均能促使譫妄發(fā)生〔5〕。良性前列腺增生手術(shù)中，開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)電切手術(shù)均需術(shù)后牽拉注水氣囊，導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸口行膀胱沖洗，患者常常有陣發(fā)性膀胱痙攣，膀胱痙攣性收縮在某些敏感體質(zhì)患者甚至?xí)饎×倚蕴弁?，而膀胱?nèi)低溫鹽水的持續(xù)沖洗和留置尿管的牽拉加重了疼痛的刺激。Vaurio等認(rèn)為術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，疼痛能輕易打破處于瀕臨譫妄狀態(tài)患者的平衡與老年性患者術(shù)后譫妄相關(guān)，且杜冷丁與其它阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑相比較更易引起譫妄的發(fā)生，可能是杜冷丁有抗膽堿作用〔6〕。術(shù)后患者牽拉尿管的特殊體位也會(huì)使患者感到不適，加之身體監(jiān)測(cè)儀器及輸氧管、輸液管、導(dǎo)尿管等的影響，患者夜間容易產(chǎn)生幻覺(jué)進(jìn)而可能發(fā)生自己強(qiáng)行拔除尿管等行為異常；其次術(shù)后患者由于害怕疼痛有的不敢用力呼吸常發(fā)生低氧血癥，同樣會(huì)在一些敏感個(gè)體引發(fā)譫妄。因此良性前列腺增生患者術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，疼痛或鎮(zhèn)痛不全均能引起譫妄的發(fā)生。④應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)本身及患者性格內(nèi)向者易產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激時(shí)腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，乙酰膽堿減少，腦血流量增加氧耗增加，如果持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生〔7〕。⑤其他：電解質(zhì)紊亂、低血糖、麻醉藥物的使用等〔8〕。電解質(zhì)紊亂可影響神經(jīng)興奮性，低血糖可降低乙酰膽堿水平，而某些麻醉藥物的使用如阿托品等可影響腦細(xì)胞代謝，使相互交換信息的能力下降導(dǎo)致譫妄發(fā)生。但是良性前列腺增生術(shù)后譫妄發(fā)生可能并非上述單方面因素所致，而是多種因素共同作用的結(jié)果。

對(duì)于良性前列腺增生術(shù)后譫妄的發(fā)生重在預(yù)防，如改善病室環(huán)境，營(yíng)造安靜舒適的氛圍，充分術(shù)前準(zhǔn)備及消除患者對(duì)于術(shù)中的顧慮，在麻醉和手術(shù)過(guò)程中盡量避免使用可引發(fā)譫妄的藥物，在圍手術(shù)期盡量調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。術(shù)后回病房立即予以吸氧、鎮(zhèn)痛，保證充足睡眠。術(shù)后病人如出現(xiàn)譫妄癥狀，首先要明確診斷，進(jìn)行藥物治療是必要的，目的是鎮(zhèn)靜、控制精神癥狀、改善睡眠，但應(yīng)避免使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑和可致譫妄加重的抗膽堿藥物，如巴比妥類、抗組胺藥和酚噻嗪類藥物〔9〕。對(duì)于良性前列腺增生手術(shù)后譫妄發(fā)生以躁狂型為主的可適量給予地西泮、去甲羥基安定或奮乃靜等藥物。用藥期間觀察除譫妄狀態(tài)以外的各項(xiàng)生命指征，同時(shí)仍需密切加強(qiáng)術(shù)后?？票O(jiān)測(cè)，如患者出現(xiàn)膀胱痙攣等相關(guān)癥狀應(yīng)積極對(duì)癥處理，保持膀胱沖洗尿管通暢。另外還應(yīng)保持循環(huán)穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，加強(qiáng)護(hù)理以防自傷。

〔1〕李娟，鄒義壯，馮鋒，等.譫妄評(píng)定方法修訂及其信度、效度測(cè)試〔J〕.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（3）：147-149.

〔2〕王新德.老年人急性意識(shí)模糊狀態(tài)〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1991，10（2）：71-73.

〔3〕Fong TG，Tulebaev SR，Inouye SK.Delirium in elderly adults：diagnosis，prevention and treatment〔J〕.Nat Rev Neurol，2009，5（4）：210-220.

〔4〕Noimark D.Predicting the onset of delirium in the postoperative patien〔tJ〕.Age Ageing，2009，38（4）：368-373.

〔5〕Aizawa K，Kanai T，Saikawa Y，et al.A novel approach to the prevention of postoperative delirium in the elderly after gastrointestinal surgery〔J〕.Surg Today，2002，32（4）：310-314.

〔6〕Vaurio LE，Sands LP，Wang Y，et al.Postoperative delirium：the importance of pain and pain managemen〔tJ〕. Anesth Analg，2006，102（4）：1267-1273.

〔7〕Anisman H，Merali Z，Hayley S.Sensitization associated with stressors and cytokine treatments〔J〕.Brain Behav Immun，2003，17（2）：86-93.

〔8〕Marcantonio ER，Goldman L，OravE J.The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium〔J〕.Am J Med，1998，105（5）：380-384.

〔9〕Albers LJ，Hahn RK，Reist C.Handbook of Psychiatric Drugs〔M〕. California：Current Clinical strategies Publishing，2005：24-29.

Factor Analysis and Management of Postoperative Delirium in Aged Patients with Benign Prostatic Hyperplasia

YANG Li，XIAO Yukun，YANG Yingui，YANG Xuehua
（College Clinical medicine,Dali University,Dali,Yunnan,671000,China）

Objective:To study the influential factors leading to postoperative delirium and the management of aged patients with benign prostatic hyperplasia（BPH）.Method:For 256 postoperrative BPH patients in our department,the clinical parameters including age,hypoxemia,preoperative infection,postoperative pain,and introvert were investigated,and the management was summarized. Result:Of all the patients,27 experienced postoperation delirium.Many factors were significantly correlated with the problem in delirium patients,such as advanced age（≥75）,hypoxemia,preoperative infection,postoperative pain,and introvert（P＜0.05）.The patients were treated with the drugs for calm and analgesia,improving body position and sleep quality,preventing infection,correcting electrolyte disturbances and so on.Conclusion:Advanced age,hypoxemia,postoperative pain,and acute stress were important factors for delirium,and therefore preventative and active treatments are good for postoperative delirium in patients with BPH.

benign prostatic hyperplasia;postoperative delirium;surgery

R697+.3［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號(hào)］1672-2345（2010）02-0037-03

2009-11-17

楊立，助教，主要從事泌尿外科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）