吳學(xué)東，嚴(yán)文靜

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

膈肌形態(tài)與功能研究進(jìn)展

吳學(xué)東，嚴(yán)文靜

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：總結(jié)近25年間膈肌形態(tài)與功能的研究進(jìn)展。方法：檢索、收集和分析PubMed、CNKI中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫等關(guān)于膈肌形態(tài)與功能研究的文獻(xiàn)。結(jié)果：膈肌是重要的呼吸肌，但膈肌形態(tài)與功能的深入研究多通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)闡述。結(jié)論：膈肌作為呼吸系統(tǒng)一些病理因素的靶器官，在病理因素存在時(shí)將發(fā)生形態(tài)和功能的改變。

膈??；形態(tài)；功能；文獻(xiàn)綜述

膈?。╠iaphragm）又被譯為橫膈，是機(jī)體重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%，同時(shí)還參與咳嗽、嘔吐、吞咽、排便、分娩等功能。由于膈肌位于胸腹聯(lián)合部，不僅參與胸腹部的功能，也受到胸腹部疾病的影響。已發(fā)現(xiàn)膈肌在某些疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，其形態(tài)和功能也發(fā)生了相應(yīng)的變化，為了闡明膈肌與相應(yīng)疾病發(fā)生的機(jī)制，膈肌被認(rèn)為是這些疾病的靶器官，在相應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展中的作用已受到重視，為此，本文就膈肌形態(tài)與功能的研究進(jìn)展作一綜述。

1 膈肌的發(fā)生

人體原始橫膈的發(fā)生：由于胚體兩側(cè)和頭尾兩端向腹側(cè)卷曲的結(jié)果，心包與腹膜腔互相接近，兩腔之間的一層間充質(zhì)組織成為原始橫膈。原始橫膈從腹側(cè)體壁向背側(cè)延伸，但此膈尚不完整，在其背側(cè)有左右胸膜腔管穿行。在胚胎第四周初，肝臟侵入原始橫膈的尾側(cè)，并在該處增生發(fā)育。當(dāng)肝逐漸發(fā)育分化增大時(shí)，便與原始橫膈分離，突向腹膜腔，但在兩者之間仍有一薄膜相互連接，即為以后的肝冠狀韌帶。卵黃靜脈、臍靜脈和總主靜脈的根段都穿行原始橫膈入心。

胸膜腔與腹膜腔的分隔：胚胎第四周時(shí)，當(dāng)胸膜腔與心包腔分隔后，胸膜腔尾端仍與腹膜腔相通。到第四周末，在原始橫膈的背側(cè)緣左右各發(fā)生一片膜性組織，稱之胸腹腔膜。胸腹腔膜起初不甚明顯，后因肺不斷擴(kuò)張，胸膜腔不斷增大，胸腹腔膜也隨之加寬。到第七周，胸膜腔與腹膜腔的通口因胸腹腔膜的擴(kuò)展而大為縮小，不久則完全封閉，胸膜腔與腹膜腔即彼此分開。

人體橫膈的形成：成人的橫膈不完全是從胚胎期的原始橫膈發(fā)育而來，橫膈來源分為4部分：①腹側(cè)中央部分，由原始橫膈發(fā)育形成，將來形成中心腱。②背側(cè)中央部分，由食管系膜形成。③左右背外側(cè)部分，由胸腹腔膜形成。④左右外側(cè)部分，為胸壁皺褶形成。最初的橫膈主要是間充質(zhì)組織，到胚胎第三個(gè)月，頸部第3、4對(duì)生肌節(jié)伸入其內(nèi)，逐漸分化成為膈的肌肉部分。因此橫膈的神經(jīng)分布是從膈神經(jīng)到C3、C4和C5分支〔1〕。

2 膈肌的形態(tài)

膈肌位于胸腹腔之間，封閉胸廓下口，是中央部較平坦、兩側(cè)向上隆凸的穹窿形薄肌，膈穹窿左低右高。

膈肌中央部稱中心腱（central tendon），為腱膜，呈三葉狀，周圍部為肌纖維。中心腱占膈肌表面積的15.2%，其余為肌性部分。根據(jù)肌纖維起始部位不同分為胸骨部、肋部和腰部。膈肌各部起點(diǎn)不同，胸骨部起自劍突后面，肋骨部起自下6肋，腰部的內(nèi)側(cè)肌束以左腳和右腳起自上2-3個(gè)腰椎體，外側(cè)肌束起自內(nèi)側(cè)弓狀韌帶和外側(cè)弓狀韌帶。最低處為腰部中間份纖維，起自第2腰椎體側(cè)面（約左腎下極、右腎中下極水平），各肌束止于中心鍵〔2〕。各部起點(diǎn)間缺乏肌纖維，形成肌間裂隙。裂隙上、下面僅覆以筋膜和胸膜或腹膜，成為膈肌的薄弱區(qū)。有人根據(jù)膈肌的肌間筋膜裂隙及肌纖維走行，在人體標(biāo)本上分別測(cè)出膈肌胸骨部、肋部和腰部的表面積占整個(gè)膈的1.8%、57.4%、25.6%〔3〕。

膈肌是一塊薄的放射狀肌肉，它的力學(xué)機(jī)制類似于腱膜。膈肌的張力是通過肌肉厚度和平行于肌束的壓力產(chǎn)生的。Troyer等〔4〕在1981年研究狗膈構(gòu)筑時(shí)，提出膈肌不是單一的功能實(shí)體，可分為功能不同的肋膈?。–ostal Diaphragm，Dlcos）和腳膈?。–rural Diaphragm，Dlcru），它們?cè)诎l(fā)育、解剖和功能上均有很大差別，應(yīng)認(rèn)為是兩塊不同的肌肉。肋膈肌和腳膈肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的作用不同，肋膈肌收縮時(shí)胸廓下部擴(kuò)張，起吸氣作用，而腳膈肌相反，收縮時(shí)胸廓下部縮小，起呼氣作用。肋部膈肌和膈腳及其他吸氣肌的作用完全相反，互為拮抗〔5〕。王東林等〔6〕用大鼠膈肌纖維分類，采用肌球蛋白ATP酶（MATP酶）組化方法將肌纖維分為I型慢氧化纖維、IIA型快氧化纖維和IIB型快酵解纖維三種類型，并對(duì)肋膈肌和腳膈肌進(jìn)行觀察。肋膈肌的IIA型纖維比例高于腳膈肌，而腳膈肌的IIB纖維高于肋膈肌，肋膈肌含較高比例氧化型纖維，而腳膈肌酵解型纖維比例較高。說明肋膈肌的氧化能力高于腳膈肌，有更高的氧化酶活性，兩者功能不同決定了其結(jié)構(gòu)和代謝的能力不同。通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人體膈肌具有長(zhǎng)、短兩種纖維束，其中以活動(dòng)幅度最大的肋中部的肌束最長(zhǎng)，并推測(cè)肋膈肌是發(fā)揮膈呼吸肌吸氣功能的主要部分〔3〕。這結(jié)構(gòu)似乎與上述所說肋膈肌的高氧化酶活性功能相適應(yīng)。

3 前胸壁畸形時(shí)膈肌大體形態(tài)的變化

前胸壁畸形中約有80%表現(xiàn)為不同程度的漏斗胸?；陔跫〉母街课患捌湓诤粑\(yùn)動(dòng)中強(qiáng)大的舒縮功能，早在1953年Brodkin就提出與膈肌有關(guān)的漏斗胸病因?qū)W假說：部分前方膈肌肌肉纖維化，并向后牽拉胸骨和下位肋軟骨是造成漏斗胸的原因。在以后對(duì)膈肌形態(tài)學(xué)的研究證實(shí)，前方膈肌即為膈肌的胸骨部與大部分肋骨部，起自于胸骨體劍突結(jié)合處和第六肋軟骨的后方，向中央?yún)R入膈肌中心腱。如果此處肌纖維較少而膈肌腰部纖維正常，吸氣時(shí)側(cè)方和后方的膈肌腰部肌纖維收縮，而前方肌肉收縮力量不足，不能對(duì)抗膈肌腰部的收縮，則膈肌腰部肌肉向后牽拉胸骨和第6肋軟骨，長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)造成漏斗胸畸形。

前方膈肌纖維化的部位和程度決定畸形的部位和程度。有少數(shù)患兒隨年齡增長(zhǎng)畸形逐漸減輕，其原因可能是部分不完全纖維化的肌纖維修復(fù)的結(jié)果。手術(shù)中可證實(shí)前方膈肌有纖維化改變。隨后，Chin〔7〕對(duì)漏斗胸患兒的膈肌組織進(jìn)行了組織學(xué)病理切片觀察，結(jié)果表明漏斗胸患兒前方膈肌肌纖維有纖維化表現(xiàn)，嚴(yán)重者前方膈肌幾乎全部被纖維組織所取代。這支持了Broblson氏提出關(guān)于胸骨前部膈肌發(fā)育不良，膈肌肌力平衡失調(diào)，活動(dòng)力薄弱，使胸骨內(nèi)陷的推測(cè)。但目前治療漏斗胸的臨床手術(shù)，較為成熟的是畸形肋軟骨切除術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)、胸骨楔形截骨手術(shù)、Nuss手術(shù)等，且復(fù)發(fā)率低，并沒有報(bào)道通過單獨(dú)松解前方膈肌纖維的方法來治療漏斗胸而獲得成功的。這一事實(shí)可能與患者年齡、膈肌及肋骨發(fā)育階段、胸廓塑型過程等有關(guān)〔8〕。因此部分前方膈肌肌肉纖維化可能只是形成漏斗胸的部分原因，不能解釋所有漏斗胸的形成〔9〕。吳學(xué)東等〔10〕提出的漏斗胸可作為某些綜合征臨床表現(xiàn)的一部分，如Marfan綜合征、Prune-belly綜合征、Pierre-Robin綜合征等的觀點(diǎn)，提供了一些病因?qū)W的佐證。漏斗胸可能是一種全身性的結(jié)締組織疾病，其發(fā)生與纖維結(jié)締組織發(fā)育異常有關(guān)。然而，畢竟胸內(nèi)負(fù)壓和膈肌的牽拉作用客觀存在，由此假設(shè)，可能通過呼吸道梗阻及胸內(nèi)負(fù)壓和膈肌的牽拉作用這個(gè)生理因素，用幼年動(dòng)物建立了漏斗胸動(dòng)物模型〔11-12〕。

4 COPD時(shí)膈肌的組織形態(tài)和細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化

近十多年來，慢性缺氧、慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）與膈肌病理生理改變關(guān)系的研究日漸廣泛，包括對(duì)膈肌光鏡、電鏡超微結(jié)構(gòu)及分子生物學(xué)亞微結(jié)構(gòu)變化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究等。

膈肌超微結(jié)構(gòu)的觀察：王東林等〔13〕慢性缺氧實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，膈肌在慢性缺氧狀態(tài)下，毛細(xì)血管密度有不同程度增加，肌纖維橫截面積（cross sectional area，CSA）縮小。膈肌CSA縮小使毛細(xì)血管相對(duì)密度增加，有利于氧運(yùn)輸和彌散，膈肌氧化能力增強(qiáng)。線粒體是供應(yīng)細(xì)胞能量的細(xì)胞器，它的結(jié)構(gòu)完整是正常供應(yīng)能量的保證，膈肌線粒體在慢性缺氧時(shí)，一部分發(fā)生漸進(jìn)性損害，腫脹、空泡樣變、嵴斷裂、萎縮，這使細(xì)胞能量供應(yīng)障礙。通過測(cè)定慢性缺氧大鼠線粒體密度，發(fā)現(xiàn)線粒體大小和數(shù)量發(fā)生適應(yīng)性變化，膈肌有氧氧化能力增加〔14〕。

呼吸肌能量供應(yīng)是影響呼吸肌收縮力的重要因素，COPD病程中，由于氣道阻力增加和肺過度充氣，呼吸肌做功明顯增加，能量物質(zhì)消耗，肌肉蛋白分解供能，致使膈肌萎縮，膈肌肌力下降〔15〕。

膈肌氧化特性：膈肌氧化特性研究較普遍的是，與膈肌纖維有氧代謝關(guān)系密切的琥鉑酸脫氫酶（SDH）和與膈肌纖維無氧代謝關(guān)系密切的乳酸脫氫酶（LDH）活性測(cè)定。研究發(fā)現(xiàn)，正常大鼠的SDH活性很強(qiáng)，能量供應(yīng)以有氧氧化為主，而慢性缺氧時(shí)SDH的活性較正常大鼠明顯減弱，但LDH的活性無明顯變化，這說明大鼠慢性缺氧后以SDH的活性減弱為主，而LDH的代償甚微〔16-17〕。

膈肌亞微結(jié)構(gòu)的觀察：在白沖等〔18〕慢性阻塞性肺病患者膈肌肌凝蛋白重鏈（myosin heavy chain，MHC）表型的變化實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，隨著COPD患者肺功能惡化的加劇，這種MHC的轉(zhuǎn)變也有增加的趨勢(shì)，COPD患者慢肌凝蛋白比例增加，而快肌凝蛋白比例減少。說明肌凝蛋白由快向慢的轉(zhuǎn)變程度隨肺充氣和氣道阻塞程度的增加而增加，較高的氣道阻塞和肺過度充氣，導(dǎo)致了慢肌凝蛋白比例升高。在此之前Ribera等〔19〕也發(fā)現(xiàn)COPD患者在呼吸阻力和工作負(fù)荷增加時(shí)，吸氣肌群的氧化酶增加、結(jié)構(gòu)蛋白發(fā)生改變。近年來，通過Wistar大鼠建立COPD模型，提出重組的人胰島素樣生長(zhǎng)因子1（rhIGF-1）可能通過干預(yù)Fas/FasL途徑減少膈肌凋亡，在一定程度上改善COPD大鼠的分鐘呼氣量和深吸氣量，對(duì)COPD大鼠膈肌凋亡有一定的保護(hù)作用，這從另一方面證實(shí)動(dòng)物COPD模型中膈肌凋亡與rhIGF-1可能的相互關(guān)系〔20〕。

5 膈肌疲勞時(shí)膈肌的組織形態(tài)和細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化

膈肌是功能最強(qiáng)大的呼吸肌，自20世紀(jì)70年代證實(shí)慢性阻塞性肺疾病患者存在膈肌疲勞（di aphragm fatigue）以來，對(duì)膈肌疲勞的研究日益受到關(guān)注〔21〕。隔肌疲勞的定義是膈肌通過疲勞而限制肌肉的功能，從而保護(hù)肌肉免受過度刺激的傷害〔22〕。膈肌疲勞是COPD發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)〔23〕，由于呼吸道阻力增加，膈肌需要增加收縮力以保證肺泡通氣，就很容易出現(xiàn)膈肌疲勞。近年來，國(guó)內(nèi)外針對(duì)膈肌的收縮與疲勞特性進(jìn)行了較為深入地研究。

膈肌的常規(guī)循環(huán)如膈肌的收縮周期加快，將會(huì)令膈肌的疲勞速度加快，能量的供需平衡決定膈肌的耐受力，能量供需的不平衡將會(huì)導(dǎo)致膈肌疲勞的發(fā)生和發(fā)展〔24〕。從離子交換方面的研究，膈肌疲勞發(fā)生的機(jī)制還包括Na+-K+交換的紊亂，由此降低了肌肉的功能，抑制了Ca2+從肌漿網(wǎng)的釋放，并且增加了與細(xì)胞能量有關(guān)的氧自由基〔25〕。

Andrade等〔26〕對(duì)膈肌谷胱甘肽氧化還原系統(tǒng)的研究證實(shí)，膈肌疲勞的發(fā)生與激活氧的產(chǎn)量有關(guān)，防御活化氧的方法包括谷胱甘肽氧化還原系統(tǒng)，谷胱甘肽過氧化酶是此系統(tǒng)的重要成員。膈肌谷胱甘肽過氧化酶保護(hù)膈肌免受負(fù)荷阻力，膈肌的質(zhì)量下降可引起膈肌力-頻率曲線明顯右移，膈肌的易疲勞性的提高，但其對(duì)松弛時(shí)間沒有影響〔27〕。

肌肉毛細(xì)血管密度（CD）的改變反映膈肌功能的改變，評(píng)價(jià)毛細(xì)血管密度有兩個(gè)指標(biāo)，即每根肌纖維周圍毛細(xì)血管數(shù)目（C/F）和單位肌纖維橫截面積毛細(xì)血管數(shù)目（C/A）。慢性缺氧時(shí)，用mATP酶組化染色測(cè)得大鼠（C/F，C/A）膈肌單位面積內(nèi)毛細(xì)血管的數(shù)目增加，每根毛細(xì)血管供應(yīng)的肌纖維橫截面積縮小〔28〕。膈肌疲勞時(shí)，膈肌單位面積內(nèi)毛細(xì)血管的數(shù)目、每根毛細(xì)血管供應(yīng)的肌纖維橫截面積也有一定程度的變化，說明膈肌的疲勞耐力，至少一部分是與毛細(xì)血管的密度和氧含量有關(guān)的〔29〕。同時(shí)，膈肌的功能還被認(rèn)為是依賴于膈肌血流與代謝需要的平衡。如果血流不足，肌肉疲勞將繼之發(fā)生。實(shí)驗(yàn)證明，膈肌動(dòng)脈血壓的每次增高都將引起各膈動(dòng)脈血流的增加和膈肌張力的增大，使得力-頻率曲線上移〔30〕。在大鼠慢性缺氧和肺氣腫模型研究中發(fā)現(xiàn)，肺氣腫大鼠膈肌疲勞繼發(fā)收縮特性下降，極限強(qiáng)度下降，膈肌肌肉僵硬度常數(shù)下降，初始彈性系數(shù)升高，單個(gè)膈肌細(xì)胞的粘彈系數(shù)下降，膈肌titin和nebulin兩種細(xì)胞骨架蛋白表達(dá)下降〔31〕。

綜上所述，膈肌各部的發(fā)生、影響因子、各部功能及作用的研究，多以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的角度為主并輔助以尸體解剖等方法，而有關(guān)人類膈肌與相關(guān)疾病病因?qū)W的發(fā)展相對(duì)滯后，尚沒有較系統(tǒng)的闡釋膈肌形態(tài)功能變化與相關(guān)疾病發(fā)生的因果關(guān)系，此問題尚需進(jìn)一步研究并加以完善。

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Advances on the feature and function of diaphragm

WU Xuedong，YAN Wenjing
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To review the advances of diaphragm on the study of its feature and function in last 25 years.Methods：The files dealing with the feature and function of diaphragm has been searched and collected from PubMed and CNKI database and then analized.Results：The diaphragm is the most important breathing muscle，but the study about the feature and function of diaphragm is common in animal experiment mostly.Conclusions：As the target organ，the change of diaphragmatic structure and function will take place under the influence of some pathological factors in breath system.

diaphragm；feature；Function；literature review

R655.6［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號(hào)］1672-2345（2010）02-0091-04

云南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2006C0090M）

2009-12-30

吳學(xué)東，教授，主要從事小兒外科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）