曹貴華，李志鵬，李澤惠，邱學(xué)德，方克偉，和術(shù)臣

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌腎外科，昆明 650101）

輸尿管鏡等離子棒狀電極順行內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄

曹貴華，李志鵬，李澤惠，邱學(xué)德，方克偉，和術(shù)臣

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌腎外科，昆明 650101）

目的：探討直視下輸尿管鏡等離子棒狀電極順行內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄的可行性。方法：在輸尿管鏡直視下，采用等離子棒狀電極順行內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄28例。將輸尿管鏡經(jīng)過(guò)狹窄處置入膀胱后往回拖，用等離子棒狀電極于尿道狹窄處4，8，12點(diǎn)切開(kāi)至可通過(guò)F18號(hào)尿管即可。結(jié)果：25例獲隨訪3～24月，平均15.4月，18例（72%）排尿通暢，因尿道狹窄復(fù)發(fā)有4例行2次，3例行3次內(nèi)切開(kāi)治療，均無(wú)尿失禁和性功能障礙等，術(shù)后3～12月需定期擴(kuò)尿道6例。結(jié)論：輸尿管鏡等離子棒狀電極順行內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄創(chuàng)傷小、安全性好，療效肯定。

尿道狹窄；尿道內(nèi)切開(kāi)；等離子技術(shù)

尿道狹窄是泌尿外科的常見(jiàn)病，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，而尿道內(nèi)切開(kāi)治療術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)率較開(kāi)放手術(shù)高，而且尿道狹窄因病因、受傷程度的不同，治療上較困難。我科于2007年3月—2009年8月采用直視下輸尿管鏡等離子棒狀電極順行內(nèi)切開(kāi)治療28例尿道狹窄與尿道閉鎖，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例，均為男性，年齡18～76歲，平均34.2歲，病程2月～12年，平均18月。前尿道狹窄21例（球部16例，陰莖部5例），后尿道膜部狹窄5例、閉鎖2例；外傷性狹窄20例，炎性狹窄3例，前列腺電切術(shù)后狹窄3例，留置尿管后狹窄2例；尿道狹窄長(zhǎng)度＜2cm 24例，＞2cm 2例，尿道閉鎖長(zhǎng)度1～2cm 2例，術(shù)前因尿道狹窄或閉鎖行膀胱造瘺12例，有尿道吻合術(shù)史5例，尿道冷切開(kāi)術(shù)史3例。所有患者術(shù)前均行尿道造影或結(jié)合膀胱造瘺管造影，并行尿培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，預(yù)防性使用抗生素。

1.2 手術(shù)方法 采用英國(guó)Gyrus等離子電切系統(tǒng)，等離子棒狀電極電切功率130w，電凝功率60w，生理鹽水為沖洗液，連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，直視下將F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道口置入，先通過(guò)狹窄處進(jìn)入膀胱內(nèi)，再后退輸尿管鏡至狹窄處，順行延尿道于4，8，12點(diǎn)處用棒狀電極電切至瘢痕基底，再電切4，8，12點(diǎn)之間的瘢痕至尿道管腔內(nèi)徑6～8mm，留置F18硅膠尿管3～6周，術(shù)后按尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感性藥物進(jìn)行抗炎治療。若尿道狹窄較重而輸尿管鏡不能直接進(jìn)入膀胱時(shí)，可先插入F4～5輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲到膀胱后，用棒狀電極逆行電切狹窄處12點(diǎn)至可通過(guò)輸尿管鏡即可，再按順行電切狹窄的方法處理。因尿道閉鎖或嚴(yán)重尿道狹窄不能通過(guò)引導(dǎo)管或?qū)Ыz時(shí)，可經(jīng)膀胱造瘺管向尿道內(nèi)口插入尿道探桿，并結(jié)合直腸內(nèi)手指的引導(dǎo)，用棒狀電極電切閉鎖瘢痕及狹窄處，邊切邊推進(jìn)輸尿管鏡至膀胱，之后再按順行電切狹窄的方法處理。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成了手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～120min，平均56.3min，失血均小于30mL，無(wú)1例出現(xiàn)尿失禁、穿孔、假道、直腸損傷、性功能障礙等。25例獲隨訪3～24月，平均15.4月，18例排尿通暢（72%），4例在首次內(nèi)切開(kāi)術(shù)后6～12月內(nèi)尿道狹窄復(fù)發(fā)再次行內(nèi)切開(kāi)術(shù)，3例（尿道狹窄長(zhǎng)度＞2cm 2例，尿道閉鎖1例）在首次術(shù)后3～6月內(nèi)尿道狹窄復(fù)發(fā)又接著行了2次內(nèi)切開(kāi)治療，1例3次內(nèi)切開(kāi)后再次狹窄，遂行尿道吻合術(shù)，術(shù)后定期擴(kuò)尿道12月后排尿癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后3～12月需定期擴(kuò)尿道6例。

3 討論

尿道狹窄治療因易復(fù)發(fā)，所以是泌尿外科治療上的難點(diǎn)之一。自1974年Sachse〔1〕報(bào)道尿道冷切開(kāi)術(shù)以來(lái)，電切、激光內(nèi)切開(kāi)等方式相繼應(yīng)用于臨床，其療效報(bào)道不一，成功率35%～60%，首次內(nèi)切開(kāi)后尿道狹窄復(fù)發(fā)率40%～95%，約93%的患者在經(jīng)過(guò)第一次尿道內(nèi)切開(kāi)后需要進(jìn)行兩次或更多的內(nèi)切開(kāi)〔2-3〕。造成尿道狹窄復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有：以前行過(guò)內(nèi)切開(kāi)術(shù)、陰莖和膜部狹窄、狹窄度長(zhǎng)于2cm、復(fù)雜性尿道性狹窄、尿路感染、廣泛的尿道周圍海綿體纖維化等〔4-5〕。尿道狹窄復(fù)發(fā)常發(fā)生在內(nèi)切開(kāi)術(shù)后3～12月，對(duì)于6個(gè)月后復(fù)發(fā)的尿道狹窄，再次內(nèi)切開(kāi)治療可能有效，而對(duì)于內(nèi)切開(kāi)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的病例或經(jīng)過(guò)3次內(nèi)切開(kāi)，狹窄長(zhǎng)度超過(guò)2cm的病例，再次行內(nèi)切開(kāi)的治療價(jià)值不大，這時(shí)應(yīng)行尿道吻合術(shù)。有選擇性的進(jìn)行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)，如：簡(jiǎn)單的尿道狹窄、長(zhǎng)度≤2cm的球部狹窄，無(wú)尿路感染及尿道周圍廣泛海綿體纖維化等的患者，成功率可從±60%提高到與尿道吻合術(shù)相當(dāng)?shù)摹?0%～90%，若首次內(nèi)切開(kāi)后3月內(nèi)無(wú)尿道狹窄復(fù)發(fā)的患者，70%的患者再次行內(nèi)切開(kāi)仍有效，這些患者再次行內(nèi)切開(kāi)術(shù)后約50%～60%的患者在兩年內(nèi)可不復(fù)發(fā)〔6〕。戴宇紅〔7〕等采用英國(guó)Gyrus公司開(kāi)發(fā)的等離子電切系統(tǒng)，用棒狀電極內(nèi)切開(kāi)及電切治療尿道狹窄與閉鎖取得了較好療效，81%（17/21）的患者隨訪3～18個(gè)月，排尿均通暢，最大尿流率為17～25mL/s。等離子內(nèi)切開(kāi)技術(shù)具有：①切割表面溫度在40～70℃，高聚焦、精確切割和較淺的熱穿透，因而不會(huì)形成明顯的新的瘢痕。②雙極高頻電流在局部形成回路，并不通過(guò)人體，很少影響前列腺包膜外的勃起神經(jīng)，因而術(shù)后很少發(fā)生勃起功能障礙。⑨采用生理鹽水作為介質(zhì)，避免了因糖水外滲而形成的尿道周圍粘連和瘢痕形成。

我們采用輸尿管鏡下等離子棒狀電極順行內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄及閉鎖28例，有72%（18/25）術(shù)后排尿通暢，1例3次內(nèi)切開(kāi)術(shù)后行尿道吻合術(shù)，術(shù)后定期規(guī)律擴(kuò)張尿道12月后排尿癥狀好轉(zhuǎn)。總結(jié)輸尿管鏡下等離子棒狀電極內(nèi)切開(kāi)的特點(diǎn)：除具有等離子內(nèi)切開(kāi)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，它還具有操作方便（特別是輸尿管短鏡）、出血少、視野清楚、除尿道閉鎖或嚴(yán)重尿道狹窄外整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在直視下進(jìn)行，避免了切開(kāi)過(guò)深,損傷周圍正常尿道組織而形成新的瘢痕；輸尿管鏡可通過(guò)狹窄段的病例無(wú)需輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz的引導(dǎo)；還可適用于兒童和較長(zhǎng)尿道狹窄的病例。為了提高手術(shù)的療效，需注意的是：按照尿道內(nèi)切開(kāi)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)來(lái)選擇病例，不可盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，否則成功率不高且尿道狹窄易復(fù)發(fā)；術(shù)中應(yīng)盡量去除瘢痕組織，但不可過(guò)深，尿道狹窄復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素是瘢痕切除不徹底，尿道超聲的應(yīng)用可有助于判斷尿道腹側(cè)、背側(cè)及周圍尿道海綿體纖維化的情況，術(shù)中結(jié)合尿道超聲可減少術(shù)后尿道狹窄的復(fù)發(fā)率〔8〕。術(shù)中要避免尿道的硬性擴(kuò)張，以免形成新的瘢痕，我們的經(jīng)驗(yàn)是尿道內(nèi)切開(kāi)后能輕松通過(guò)F18尿管即可，過(guò)粗的尿管不便于術(shù)后尿道分泌物的引流，反而增加尿道感染的機(jī)會(huì)，而尿道感染是尿道狹窄復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。術(shù)后尿道的恢復(fù)需3～4周〔9〕，留置尿管應(yīng)根據(jù)尿道狹窄的長(zhǎng)度、復(fù)雜度而定，一般至少應(yīng)留置1～2周，也有報(bào)道內(nèi)切開(kāi)術(shù)后不留置尿管取得較好療效〔10〕。

輸尿管鏡等離子棒狀電極順行內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄出血少，并發(fā)癥少，療效肯定，具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

〔1〕Sachse H.Treatment of urethral stricture：transurethral slit in view using sharp section〔J〕.Fortschr Med，1974，92（1）：12-15.

〔2〕El-Abd SA.Endoscopic treatment of Posttraumatic urethral obliteration:experience in 396 patients〔J〕.J Urol，1995,153（1）：67-71.

〔3〕Flynn BJ，Delvecchio FC，Webster GD.Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects：experience in 120 patients during the last 10 years〔J〕.J Urol，2003，170（5）：1877-1880.

〔4〕Pansadoro V，Emiliozzi P.Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures：long-term followup〔J〕.J Urol，1996，156（1）：73-75.

〔5〕Pain JA,Collier DG.Factors influencing recurrence of urethral strictures after endoscopic urethrotomy：the role of infection and peri-operative antibiotics〔J〕.Br J Urol,1984, 56（2）：217-219.

〔6〕Heyns CF，Steenkamp JW，De Kock ML，et al.Treatment of male urethral strictures：is repeated dilation or internal urethrotomy useful?〔J〕.J Urol，1998，160（2）：356-358.

〔7〕戴宇紅，朱勁松，鮑彤，等.雙極等離子尿道內(nèi)切開(kāi)及電切治療尿道狹窄與閉鎖〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（2）：6-7.

〔8〕Geavlete P，Cauni V，Georgescu D.Value of preoperative urethral ultrasound in optic internal urethrotomy〔J〕.Eur Urol，2005，47（6）：865-871.

〔9〕Weaver RG,Schulte JW.Experimental and clinical studies of urethral regeneration〔J〕.Surg Gynecol obstet,1962,115：729-736.

〔10〕Silber N.Urethral strictures treatment with neodymium: YAG lase〔rJ〕.J Clin Laser Med surg，1992，10（2）：127-129.

Ureteroscopic Antegrade Plasmakinetic Incision in the Treatment of Urethral Stricture

CAO Guihua，LI Zhipeng，LI Zehui，QIU Xuede，F(xiàn)ANG Kewei，HE Shuchen
（Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650101，China）

Objective：To evaluate the feasibility of antegrade plasmakinetic incision in the treatment of urethral stricture.Methods：Antegrade plasmakinetic incision was performed in 28 cases with urethral stricture.The ureteroscope was inserted the urethra and passed through the stricture into the bladder under direct vision，and than pulled out while an incision was made using bipolar plasmakinetic at the 4，8，12-o'clock positions until a diameter of 18F catheter could pass through.Results：25 cases were followed up at a mean time of 15.4 months（range 3 to 24），18（72%）ofthem have achieved satisfied results without complications of urinary incontinence and sexual dysfunction.Re-incision was performed two times in 4 and three times in 3 cases because of the recurrence of urethral stricture.Frequent and regular urethral dilation were performed in 6 cases range 3 to 12 months.Conclusions：Antegrade internal urethrotomy using the ureteroscope and bipolar plasmakinetic is a safe and easy method in the treatment of urethral stricture.

urethral stricture；internal urethrotomy；plasmakinetic.

R695［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2010）02-0052-02

2009-12-29

曹貴華，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）