張炳燦

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

34例嚴(yán)重肱骨髁上骨折的手術(shù)治療體會

張炳燦

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：為尋求一種提高臨床治療效果的好方法，從前外側(cè)小切口入路克氏針固定加術(shù)后中醫(yī)手法按摩等，探討治療嚴(yán)重肱骨髁上骨折的方法及療效。方法：回顧性分析34例嚴(yán)重肱骨髁上骨折，采用前外側(cè)小切口入路克氏針固定加術(shù)后中醫(yī)手法按摩治療后的效果。結(jié)果：34例中30例獲得隨訪，愈合率達(dá)100%，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)2例、良7例、可2例，優(yōu)良率93.3%。有橈神經(jīng)挫傷的3例，2～3月后恢復(fù)。結(jié)論：前外側(cè)小切口入路克氏針固定加中醫(yī)手法按摩是治療嚴(yán)重肱骨髁上骨折的有效方法，療效滿意，可供臨床參考選擇。

小切口入路；中醫(yī)手法按摩；嚴(yán)重肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨髁與肱骨干之間相對薄弱部分，是兒童常見骨關(guān)節(jié)損傷，臨床上約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，若處理不當(dāng)?？蓪?dǎo)致神經(jīng)、血管損傷，缺血性肌攣縮，肘內(nèi)翻，骨化性肌炎以及關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥發(fā)生。臨床上非手術(shù)及手術(shù)治療均較為普遍，治療方法雖有多種，但各有利弊。我院2001年以來對34例手法復(fù)位失敗者進(jìn)行手術(shù)治療，采用小切口入路克氏針固定加術(shù)后中醫(yī)手法按摩，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，男24例，女10例；年齡5～14歲，平均9.5歲。受傷原因：摔傷20例，交通傷10例，其它傷4例。骨折類型：伸展型31例，屈曲型3例；尺偏型23例，橈偏型11例。傷后就診時(shí)間1h-16d。3例合并有橈神經(jīng)挫傷。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉或氯胺酮麻醉，驅(qū)血后上止血帶。取肘前外側(cè)小切口，長約5cm。從肱三頭肌及肱肌間隙分離至骨折端，合并橈神經(jīng)損傷的3例先探查橈神經(jīng)，術(shù)中證實(shí)為被骨折端挫傷。清除骨折端凝血塊并牽開嵌壓于骨折端的軟組織，然后復(fù)位。骨折端復(fù)位時(shí)遵循橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過正或輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則〔1〕，因此對尺偏嚴(yán)重以及尺側(cè)骨質(zhì)塌陷明顯的，復(fù)位時(shí)遠(yuǎn)骨端均橈偏一個皮質(zhì)。復(fù)位后用2枚適合的克氏針由骨折遠(yuǎn)端內(nèi)外髁斜向骨折近端穿出骨皮質(zhì)3～4mm交叉固定。屈伸肘關(guān)節(jié)活動良好，固定牢靠后，依次縫合切口，克氏針尾留在皮外。

術(shù)后給予石膏托外固定，應(yīng)用抗生素3d，24h后拔除創(chuàng)口膠片引流條，1周后拆除石膏，開始行中醫(yī)手法按摩及肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組34例中30例獲得3～18個月隨訪，平均6個月，全部病例骨折如期愈合。根據(jù)李稔生等肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能評判標(biāo)準(zhǔn)〔2〕評定療效，優(yōu)：肘屈伸10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)；良：肘屈伸10～20°，肘內(nèi)翻5～10°；可：肘屈伸受限21～30°，肘內(nèi)翻11～15°；差：肘屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上。本組結(jié)果：優(yōu)21例，良7例，可2例，優(yōu)秀率93.3%。有橈神經(jīng)挫傷的3例患者癥狀2～3個月后恢復(fù)。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折對無移位或移位輕，患肢腫脹輕者可行手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定。但對于完全移位，腫脹明顯或伴有神經(jīng)損傷的嚴(yán)重肱骨髁上骨折需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定〔3〕。不主張多次手法復(fù)位，不僅患兒痛苦大，更加重局部軟組織的損傷，增加肘關(guān)節(jié)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)避開腫脹高峰期，腫脹重者須抬高患肢，加強(qiáng)脫水治療，待腫脹減輕后再手術(shù)〔4〕。目前，肱骨髁上骨折的手術(shù)方法有閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克氏針內(nèi)固定，切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，切開復(fù)位張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定，骨片釘內(nèi)固定，可吸收螺釘內(nèi)固定等多種，但均各有利弊。

3.1 入路選擇 入路有多種，我們采用前外側(cè)小切口入路。其具備以下優(yōu)點(diǎn)：①組織破壞、牽拉少，盡可能地減輕了手術(shù)引起的軟組織反應(yīng)；②術(shù)中血管、神經(jīng)易于暴露以便于探查，對于神經(jīng)損傷的治療是積極的；③由肱三頭肌一側(cè)顯露骨折，肱三頭肌保存了其完整性，不影響伸肘裝置，克制了肘后正中切口入路損傷伸肘裝置的特點(diǎn)；④可以清除前方血腫，降低軟組織內(nèi)的壓力；⑤有良好的手術(shù)操作視野，保證了解剖復(fù)位以及術(shù)中易于穿過克氏針。雷偉等〔5〕認(rèn)為手術(shù)應(yīng)盡可能地選用前外側(cè)或后外側(cè)切口。葛亞東〔6〕報(bào)道，利用肘前小切口入路治療嚴(yán)重的兒童肱骨髁上骨折，優(yōu)良率90%，肘內(nèi)翻發(fā)生率10%。

3.2 良好的復(fù)位及簡便有效的內(nèi)固定 骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位或尺側(cè)骨皮質(zhì)的壓擠嵌插是發(fā)生肘內(nèi)翻的重要原因，因此，骨折端復(fù)位時(shí)遵循橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過正或輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則。本組病例復(fù)位時(shí)將遠(yuǎn)骨端向橈側(cè)偏離一個皮質(zhì)，此方法收到良好的效果。我們采用內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定，操作簡單。針尾留在皮外，拔針也較方便，避免了二次手術(shù)。有生物力學(xué)測定表明〔7〕：內(nèi)外側(cè)交叉克氏針在抗壓、抗側(cè)彎、抗側(cè)方移位、抗旋轉(zhuǎn)方面明顯優(yōu)于外側(cè)交叉克氏針和外側(cè)平行克氏針組，可以在最大程度上避免骨折復(fù)位后的骨折遠(yuǎn)端傾斜、旋轉(zhuǎn)移位引起的肘內(nèi)翻。交叉克氏針加張力帶鋼絲固定在強(qiáng)度及剛度方面均優(yōu)于單用交叉克氏針，但因創(chuàng)傷大、出血多、操作相對困難，術(shù)后有感染，會造成新的神經(jīng)、血管損傷的危險(xiǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格其適應(yīng)癥。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 早期進(jìn)行功能鍛煉對肱骨髁上骨折功能恢復(fù)亦十分重要。以往多在術(shù)后一月開始，而我們在術(shù)后一周即進(jìn)行。功能鍛煉的方法比較關(guān)鍵，以往多只進(jìn)行簡單的肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，或粗暴地牽拉肘關(guān)節(jié)，易發(fā)生組織撕裂或骨折再次移位，患者疼痛劇烈，不愿主動配合鍛煉，嚴(yán)重影響鍛煉效果。我們采用中醫(yī)手法按摩肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、鷹嘴窩等處，使周圍組織軟化、關(guān)節(jié)松動后輔以肘關(guān)節(jié)屈伸活動，患者疼痛輕，取得了較好效果。

〔1〕徐英杰，張樹偉，張子元，等.210例小兒肱骨髁上骨折治療方法改進(jìn)的探討〔J〕.中華骨科雜志，1998,18（8）：463-466.

〔2〕李稔生，陸裕樸.肱骨髁上骨折的治療〔J〕.中華骨科雜志，1982（5）：264-267.

〔3〕江標(biāo)，李明.兒童嚴(yán)重型肱骨髁上骨折的手術(shù)治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：235.

〔4〕鐘澤蒞，譚倫.小切口外側(cè)入路交叉克氏針治療兒童移位肱骨髁上骨折〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（10）：1158.

〔5〕雷偉，黃耀添，趙黎，等.肱骨髁上骨折術(shù)后合并骨化性肌炎〔J〕.中華小兒外科雜志，2001，22（5）：307.

〔6〕葛亞東.肘前小切口入路治療嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2003，6（1）：72.

〔7〕胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：424.

The Surgical Treatment of Severe Humeral Supracondylar Fracture

ZHANG Bingcan
（Dali Affiliated Hospital,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:There are various treatments for the severe humeral supracondylar fracture,which have both advantages and disadvantages.In order to find a better clinical treatment,this paper explores the treatment of the fracture and its curative effect from the perspective of using traditional Chinese massotherapy after the internal fixation with Kirschner wire through a tiny anterolateral incision.Method;Analyzing the curative effect of the 34 cases of severe humeral supracondylar fracture treated with the internal fixation with Kirschner wire through s tiny anterolateral incision.Result:Follow-up observation was made to 30 cases of the 34,the healing rate reaching 100%.The elbow function of 2 cases was perfect;the function of 7 cases was good and the function of 2 cases basically regained.The credit rate was 93.3%.The 3 cases suffering from the radial nerve injury recovered in 2 or 3 months. Conclusion:The internal fixation with Kirschner wire through s tiny anterolateral incision plus traditional Chinese massotherapy is an effective treatment of the severe humeral supracondylar fracture.Its curative effect is satisfactory,and can serve as a reference for clinical choice.

tiny temporal incision;traditional Chinese massotherapy;severe humeral supracondylar fracture

R681.7［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］1672-2345（2010）02-0035-02

2009-11-20

張炳燦，主治醫(yī)師，主要從事骨外科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）