張 榮，郭 亮，廖黎明

（西雙版納州人民醫(yī)院泌尿外科，云南景洪 666100）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石

張 榮，郭 亮，廖黎明

（西雙版納州人民醫(yī)院泌尿外科，云南景洪 666100）

目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的方法及療效。方法：采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石66例，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：66例均一期取石成功，結(jié)石清除率100%。平均手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)中估計(jì)出血量80mL，平均住院時(shí)間7.5d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全、有效、損傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石；輸尿管上段結(jié)石；治療

我院2004年11月—2009年6月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini—PCNL）治療輸尿管上段結(jié)石66例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組66例，男50例，女16例，年齡26～71歲，平均43.5歲。結(jié)石φ1.5～3.0cm，均為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，結(jié)石最高于L1水平，最低于L4水平。單側(cè)53例，雙側(cè)13例。所有輸尿管結(jié)石均合并中—重度腎積水。合并腎結(jié)石10例，并發(fā)高血壓8例，糖尿病5例，泌尿系感染29例?；颊呔懦沓鲅约膊?。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，在B超引導(dǎo)下選擇第11、12肋間與腋后線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)。用18G腎穿刺針穿刺腎中、上盞，有液體從穿刺鞘溢出，標(biāo)志穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，從F8逐級(jí)擴(kuò)張到F18，置入peelway鞘建立皮腎通道。置入wolf F8/9.8輸尿管鏡，在灌注泵的沖洗下，尋找腎盂輸尿管連接部，進(jìn)入輸尿管見(jiàn)到結(jié)石后，將peelway鞘推入腎盂漏斗部，以防結(jié)石破碎后進(jìn)入腎盂。在灌注泵的沖洗下，用APL氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，利用灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石取凈后，常規(guī)留置雙J管及F14腎造瘺管。3～5d后可拔除腎造瘺管，雙J管1月后拔除。

1.3 結(jié)果 66例患者均為一期單通道穿刺取石，結(jié)石清除率100%，無(wú)1例改開(kāi)放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)中估計(jì)出血量平均80mL，平均術(shù)后住院7.5d，所有病例均無(wú)明顯并發(fā)癥。

2 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石往往合并腎積水，嚴(yán)重影響患側(cè)腎功能。針對(duì)這類結(jié)石，傳統(tǒng)的治療方案有體外震波碎石（ESWL）、輸尿管切開(kāi)取石、經(jīng)尿道輸尿管境下碎石術(shù)及新近出現(xiàn)的腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和微造瘺PCNL取石術(shù)。開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石，因有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致輸尿管狹窄等缺點(diǎn)，在有條件進(jìn)行腔道手術(shù)的醫(yī)院已很少采用。ESWL對(duì)患者的創(chuàng)傷最小，但對(duì)于結(jié)石>25mm、成份為胱胺酸的結(jié)石、有息肉包裹的結(jié)石及結(jié)石下方有梗阻者療效欠佳。經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石，結(jié)石易于逆行進(jìn)入腎盂、腎盞而致失敗，或因結(jié)石下段輸尿管狹窄、曲彎不能上鏡。腹腔鏡技術(shù)設(shè)備昂貴，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的腹腔鏡操作水平要求較高〔1-2〕。傳統(tǒng)PCNL由于其皮腎通道較粗（一般為30～36F），容易引起術(shù)中、術(shù)后出血，不為泌尿外科醫(yī)生接受。Mini—PCNL恰好彌補(bǔ)上述治療方法的缺陷，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少、病人恢復(fù)快、無(wú)大的并發(fā)癥出現(xiàn)等特點(diǎn)。Mini—PCNL由吳開(kāi)俊等〔3〕率先提出并運(yùn)用于臨床。由于該方法所擴(kuò)張的取石通道較傳統(tǒng)的PCNL（一般為30～36F）明顯縮小，使得術(shù)中、術(shù)后腎出血，術(shù)后漏尿，以及對(duì)腎皮質(zhì)的損傷以及腎周血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性大為降低〔4〕。根據(jù)我們的治療體會(huì)，Mini—PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①微造瘺，用F8/9.8輸尿管鏡操作，減少了創(chuàng)傷和造瘺引起的出血。②由于結(jié)石嵌頓引起腎臟集合系統(tǒng)中至重度積水，腎盞和腎盂有較大的活動(dòng)空間，使得輸尿管鏡較易到達(dá)上段處理結(jié)石。③可同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石。④同時(shí)處理引起嵌頓的息肉、狹窄等。⑤較容易將結(jié)石清除干凈，并可重復(fù)取石〔5〕。本方法適用于以下輸尿管上段結(jié)石的治療：①輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，且合并中、重度腎積水，估計(jì)經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石困難，ESWL效果欠佳者〔6〕；②輸尿管逆行取石失敗，拒絕開(kāi)放手術(shù)者；③遠(yuǎn)端尿管有狹窄、梗阻者；④尿流改道后。Mini—PCNL手術(shù)的關(guān)鍵是建立并維持合理的經(jīng)皮腎造瘺通道，穿刺點(diǎn)位置的選擇非常重要，通常選擇腎的中盞或上盞進(jìn)行穿刺，經(jīng)皮腎造瘺通道與上段輸尿管的角度最好在90°以上，小于60°腎鏡很難置入輸尿管。鏡下辯認(rèn)腎盂、腎盞及輸尿管位置對(duì)于尋找結(jié)石也非常重要。然后要掌握有效的取石、碎石方法，合理地應(yīng)用氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，可以明顯提高碎石、取石速度，提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間〔7〕。

〔1〕溫暉，黃永心，黃長(zhǎng)青.微創(chuàng)PCN氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2002（11）：622.

〔2〕葉向東，單熾昌.腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合ESWL治療孤立腎結(jié)石療效觀察〔J〕.中華泌尿外科雜志，1999（6）：238.

〔3〕吳開(kāi)俊，李遜，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后二期經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石治療鹿角形結(jié)石〔J〕.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，2（l2）：13-16.

〔4〕李遜，曾國(guó)華，吳開(kāi)俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（858例1 015次治療經(jīng)驗(yàn)）〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2003，18（9）：516-518.

〔5〕曾國(guó)華，李遜，吳開(kāi)俊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石〔J〕.中華泌尿外科雜志，2003（10）：672.

〔6〕 BERKHOFFWBC，MEIJER F.Percutaneousantegralle fiberoptioureteroreno Scopic trealment of uretera〔lJ〕.Jurd，1990（15）：473-475.

〔7〕王勤章，王宗林，王新敏，等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，11（3）：150-152.

Mini-Percutaneous nephrolithotomy in treatment of proximal ureteral calculi

ZHANG Rong，GUO Liang，LIAO Liming
（Department of Urology,Xishuangbanna prefecture People's Hospital,Jinghong,Yunnan 666100，China）

Objective：To evaluate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（mini-PCNL）in treatment of upper ureteral calculi.Methods：61 paitents underwent mini-percutaneous mephrolithotomy for proximal ureteral calculi were previwed and evaluated.Results：All the 61（100%）were rendered stone-free at one-stage session.The average operation time was 65 minutes. Estimated blood loss volume was 80ml，and the average hospitalization was 7.5 days.No obviouscomplication were observed. Conclusion：mini-percutaneous nephrolithotomy is safe，effective and less trauma in treatment of upper ureteral calculi.

ureteral calculi；mini-PCNL；treatment

R692.4［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2010）02-0050-02

2009-12-17

張榮，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）