葛燕梅 綜述，童華誠(chéng) 審校

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇南京 211102

棒狀桿菌屬是一類菌體一端或兩端膨大呈棒狀的革蘭陽(yáng)性桿菌，菌體染色不均勻，呈不規(guī)則柵欄狀排列。紋帶棒狀桿菌屬于棒狀桿菌屬，通常認(rèn)為其是人皮膚和鼻咽部等黏膜的正常寄生菌。2000年之前，由于病原菌鑒定技術(shù)手段和條件的限制以及對(duì)此類細(xì)菌致病性認(rèn)識(shí)的不足，大部分臨床實(shí)驗(yàn)室通常難以將紋帶棒狀桿菌準(zhǔn)確鑒定至種水平，往往一律視作污染菌處理，所以罕有紋帶棒狀桿菌引起的感染病例的報(bào)道。近年來，隨著抗菌藥物、免疫抑制劑和激素的廣泛使用以及侵入性操作的增加，紋帶棒狀桿菌引起醫(yī)院內(nèi)感染的病例報(bào)道越來越多，逐漸成為重要的條件致病菌，常引起機(jī)會(huì)性感染，如肺部感染、心內(nèi)膜炎、血流感染(BSI)和導(dǎo)管相關(guān)感染等，且多為重癥感染，甚至危及患者生命。本文將對(duì)國(guó)內(nèi)外紋帶棒狀桿菌引起感染的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，重點(diǎn)關(guān)注紋帶棒狀桿菌引起B(yǎng)SI的研究現(xiàn)狀。

1 紋帶棒狀桿菌的病原學(xué)特征

紋帶棒狀桿菌是需氧無芽孢類白喉棒狀桿菌屬細(xì)菌，是人類皮膚微生物的一部分，能夠在院內(nèi)傳播或暴發(fā)。紋帶棒狀桿菌生長(zhǎng)較緩慢，培養(yǎng)24 h后，菌落呈圓形凸起，表面濕潤(rùn)光滑，呈奶油狀，不溶血，邊緣完整，直徑為1.0～1.5 mm[1]。革蘭染色表現(xiàn)為革蘭陽(yáng)性桿菌，V形，柵欄狀，略微彎曲，側(cè)邊不平，末端略膨大，單個(gè)或成雙排列。菌落似小的凝固酶陰性的葡萄球菌，API Coryne系統(tǒng)可鑒定，但多數(shù)還需要附加試驗(yàn)。紋帶棒狀桿菌觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，所有菌株都能水解酪氨酸，對(duì)O129試驗(yàn)敏感。部分菌株CAMP反應(yīng)陽(yáng)性，但對(duì)CAMP的反應(yīng)沒有其他菌種強(qiáng)。主要生化反應(yīng)結(jié)果見表1。

表1 紋帶棒狀桿菌的主要生化反應(yīng)結(jié)果

2 紋帶棒狀桿菌臨床分離株分子分型和耐藥性特征

目前，紋帶棒狀桿菌同源性分析中運(yùn)用最廣泛的技術(shù)是脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)，該技術(shù)被認(rèn)為是病原微生物學(xué)細(xì)菌分子分型研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”。林冬玲等[2]的研究中61株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為34個(gè)型別;王雪冰等[3]的研究中197株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為82個(gè)型別;ALIBI等[4]的研究中63株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為22個(gè)型別;NAVAS等[5]的研究中64株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為46個(gè)型別。綜合分析國(guó)內(nèi)外這些研究結(jié)果，說明紋帶棒狀桿菌的基因呈多樣性，而且不同的地區(qū)和醫(yī)院會(huì)有不同的優(yōu)勢(shì)型別菌株出現(xiàn)。這些優(yōu)勢(shì)型別菌株的出現(xiàn)說明紋帶棒狀桿菌可在醫(yī)院內(nèi)傳播。

細(xì)菌多重耐藥(MDR)是指一種細(xì)菌對(duì)3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥。近年來，紋帶棒狀桿菌MDR菌株在不斷增加。有研究表明,紋帶棒狀桿菌能通過異體傳播，它的MDR菌株能引起醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)[6]。紋帶棒狀桿菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生導(dǎo)致臨床抗菌藥物治療失敗和病程遷延，從而增加臨床治療負(fù)擔(dān)。

相關(guān)研究報(bào)道，紋帶棒狀桿菌對(duì)萬古霉素和利福平等抗菌藥物表現(xiàn)出較好的敏感性，而對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖苷類、四環(huán)素類抗菌藥物及克林霉素表現(xiàn)出較高水平的耐藥性[7-8]。王雪冰等[3]研究中197株紋帶棒狀桿菌分離株中99.5%的被測(cè)菌株至少對(duì)1種抗菌藥物表現(xiàn)耐藥，ALIBI等[4]的研究中93.7%的被測(cè)菌株表現(xiàn)出至少對(duì)1種抗菌藥物耐藥。

紋帶棒狀桿菌的耐藥機(jī)制尚不清楚，但很多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。GOMILA等[9]的研究表明，棒狀桿菌屬的氟喹諾酮耐藥機(jī)制是gyrA基因發(fā)生突變引起DNA螺旋酶結(jié)構(gòu)異常，使結(jié)合藥物能力發(fā)生改變從而導(dǎo)致耐藥；ALIBI等[4]研究亦證實(shí)大多數(shù)對(duì)氟喹諾酮耐藥的紋帶棒狀桿菌菌株表現(xiàn)出gyrA基因的雙重突變;CAMPANILE等[10]的研究表明,紋帶棒狀桿菌菌株的質(zhì)粒pTP10攜帶的耐藥基因erm(X)、tetA/B、cmxA/B、aphA1分別針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥；國(guó)內(nèi)學(xué)者曹俊敏等[11]亦發(fā)現(xiàn),紋帶棒狀桿菌菌體編碼ermX基因、tetAB基因，從而導(dǎo)致紋帶棒狀桿菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗菌藥物的耐藥性;GALIMAND等[12]研究發(fā)現(xiàn)，紋帶棒狀桿菌含有氨基糖苷類3-N-乙酰轉(zhuǎn)移酶AAC(3)-XI，因而對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。

3 紋帶棒狀桿菌引起的非BSI現(xiàn)狀

檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于紋帶棒狀桿菌感染病例的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)國(guó)外對(duì)于紋帶棒狀桿菌引起各種不同類型感染的病例報(bào)道較多。在下呼吸道感染患者的痰液或氣管抽吸物中培養(yǎng)出紋帶棒狀桿菌的病例報(bào)道最多見，包括肺部感染、胸腔積液、肺膿腫等[13-15]。其次是紋帶棒狀桿菌感染導(dǎo)致不同類型心內(nèi)膜炎的病例報(bào)道[16-18]，其他關(guān)于紋帶棒狀桿菌感染引起的關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等也有報(bào)道[19-21]。表2呈現(xiàn)了近10年來國(guó)外關(guān)于紋帶棒狀桿菌感染的具體病例情況[13-21]。分析紋帶棒狀桿菌感染病例的特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)報(bào)道的患者均為老年男性，而且合并基礎(chǔ)疾病。因此，在該類患者微生物培養(yǎng)提示紋帶棒狀桿菌生長(zhǎng)時(shí)，不能輕易判斷為污染菌，需結(jié)合其他感染指征綜合判斷，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。國(guó)內(nèi)關(guān)于紋帶棒狀桿菌引起感染的單個(gè)病例報(bào)告較少，1994年孫波[22]報(bào)道了3例紋帶棒狀桿菌所致的腎小球腎炎病例，2001年有研究報(bào)道了紋帶棒狀桿菌引起的中耳炎病例，此后陸續(xù)有紋帶棒狀桿菌引起肺部感染、腹腔感染、腦膜炎、切口感染等的病例報(bào)告[23-29]。

表2 近10年國(guó)外紋帶棒狀桿菌引起的非BSI病例報(bào)告

4 紋帶棒狀桿菌引起B(yǎng)SI的病例報(bào)道

BSI是細(xì)菌、真菌等病原微生物侵入血液循環(huán)生長(zhǎng)、繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重的全身感染性疾病，可導(dǎo)致感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征以及多器官功能障礙綜合征等一系列并發(fā)癥，病死率高。隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用以及靜脈置管等侵入性操作的增加，BSI的發(fā)生率持續(xù)升高，造成嚴(yán)重危害。目前，國(guó)內(nèi)將血培養(yǎng)分離出病原微生物作為BSI的病原學(xué)診斷依據(jù)，血培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷BSI的參考標(biāo)準(zhǔn)[30]。近年來，隨著病原學(xué)鑒定技術(shù)的發(fā)展，由紋帶棒狀桿菌引起B(yǎng)SI的病例報(bào)道也越來越多。1989年國(guó)外就有紋帶棒狀桿菌引起B(yǎng)SI的病例報(bào)道[31]，此后陸續(xù)有類似的病例報(bào)道，直到近10年紋帶棒狀桿菌引起B(yǎng)SI的相關(guān)病例報(bào)道才慢慢增多(表3)[32-38]。而國(guó)內(nèi)關(guān)于紋帶棒狀桿菌引起B(yǎng)SI的病例報(bào)道較少，典型的BSI病例為2017年江鴻等[39]報(bào)道的導(dǎo)管相關(guān)性紋帶棒狀桿菌BSI 1例。分析目前關(guān)于紋帶棒狀桿菌引起的BSI研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，由紋帶棒狀桿菌引起的BSI主要發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病且進(jìn)行過靜脈置管操作的患者，主要為導(dǎo)管相關(guān)BSI(CRBSI)。

表3 近10年紋帶棒狀桿菌引起的BSI的病例報(bào)道

CRBSI是指患者有BSI的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，從導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，且沒有其他感染源的侵入。如果中心靜脈置管的患者出現(xiàn)菌血癥癥狀，且外周靜脈血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出同一種菌，即可考慮診斷CRBSI。一旦懷疑CRBSI，無論是否拔除導(dǎo)管，都應(yīng)該立即進(jìn)行血培養(yǎng)和經(jīng)驗(yàn)性治療。細(xì)菌可能會(huì)附著于導(dǎo)管內(nèi)壁，于其表層形成一層生物膜，正常治療濃度的抗菌藥物很難殺滅生物膜內(nèi)的細(xì)菌，因此懷疑CRBSI時(shí)宜采取導(dǎo)管抗菌藥物封閉療法和全身性抗菌藥物聯(lián)合治療，一旦明確病原菌后，應(yīng)立即依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，使經(jīng)驗(yàn)治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)治療。近期筆者所在醫(yī)院報(bào)道了1例紋帶棒狀桿菌引起的CRBSI病例[38]，該病例與之前國(guó)外報(bào)道的紋帶棒狀桿菌引起的CRBSI病例具備多項(xiàng)相同特征：中老年患者、有多種基礎(chǔ)疾病史、長(zhǎng)時(shí)間靜脈導(dǎo)管置入、免疫功能受損以及使用多種抗菌藥物等。因此，可以將這些特征視為紋帶棒狀桿菌引起CRBSI的高危因素。

筆者所在醫(yī)院分離的該株紋帶棒狀桿菌對(duì)萬古霉素敏感，對(duì)青霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素和紅霉素均耐藥。根據(jù)之前的研究分析引起院內(nèi)感染的紋帶棒狀桿菌多為MDR菌，但迄今未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株。因此，在臨床上對(duì)于具備高危因素的患者，應(yīng)重視紋帶棒狀桿菌引起的感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用，做到有效干預(yù)。

5 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和病原菌鑒定技術(shù)的發(fā)展，各種侵入性操作的增加，感染性疾病的病原菌譜也發(fā)生了顯著變化。以往被認(rèn)為是非致病菌及一些“正常菌群”侵犯免疫力低下的宿主引起感染的情況越來越多見。作為環(huán)境和人體正常寄生菌之一的紋帶棒狀桿菌引起各種機(jī)會(huì)性感染病例的報(bào)道也逐漸增多，對(duì)紋帶棒狀桿菌引起的包括膿毒癥等嚴(yán)重感染的研究也有了新的進(jìn)展。由于此類細(xì)菌不容易被準(zhǔn)確鑒定和識(shí)別，且MDR的感染菌株多次檢出甚至引發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染，因此，臨床對(duì)于使用侵入性操作和免疫力低下的患者應(yīng)予以充分的關(guān)注，對(duì)此類病原體引起的嚴(yán)重感染應(yīng)給予適當(dāng)、及時(shí)和有針對(duì)性的治療，進(jìn)一步重視臨床微生物學(xué)在抗感染治療過程中的作用和地位。