段元周，陳以榮，李文明

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院外二科，云南大理 671000）

垂體腺瘤術(shù)后鈉代謝紊亂的臨床分析

段元周，陳以榮，李文明

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院外二科，云南大理 671000）

目的：探討垂體腺瘤術(shù)后鈉代謝紊亂合理有效的預(yù)防措施及治療方法。方法：回顧性分析華西醫(yī)院神經(jīng)外科2000年3月至2005年4月收治的986例垂體腺瘤術(shù)后并發(fā)的鈉代謝紊亂。結(jié)果：高鈉血癥207例，發(fā)生率21.0%，其中尿崩癥201例，占97.1%；低鈉血癥112例，發(fā)生率11.4%，其中腦性鹽耗損綜合征（CSWS）45例（占40.2%）；抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）59例（占占52.7%）。結(jié)論：術(shù)中避免損傷視丘下部、垂體柄及其供血血管可有效降低術(shù)后鈉代謝紊亂的發(fā)生率；對(duì)已發(fā)生的鈉代謝紊亂首先要明確診斷，并采取及時(shí)有效的治療方法，大多數(shù)短期內(nèi)都可以糾正。

垂體腺瘤；尿崩癥；高鈉血癥；低鈉血癥

垂體腺瘤是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%〔1〕。依據(jù)Yasargil分型法對(duì)腫瘤進(jìn)行分類，直徑≤10mm者為微腺瘤，≤20mm為小腺瘤，≤30mm者為大腺瘤，＞30mm為巨腺瘤。華西醫(yī)院神經(jīng)外科2000年3月至2005年4月共經(jīng)蝶或經(jīng)顱手術(shù)治療垂體腺瘤986例，術(shù)后并發(fā)鈉代謝紊亂319例次（共有45例患者合并兩種以上類型的紊亂，統(tǒng)計(jì)表明實(shí)際發(fā)生鈉代謝紊亂的患者為236例），現(xiàn)對(duì)其形成原因、診斷步驟、預(yù)防措施及治療方法作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 986例患者，男407例占41.3%，年齡15～63歲（平均40.7歲）；女579例占58.7%，年齡16～66歲（平均43.6歲）。垂體微腺瘤158例、小腺瘤245例、大腺瘤405例、巨腺瘤178例；PRL腺瘤623例，GH腺瘤134例，ACTH腺瘤57例，TSH腺瘤2例，混合性腺瘤45例，無(wú)功能性腺瘤125例。臨床表現(xiàn)為下丘腦及垂體功能失常所致的內(nèi)分泌功能障礙（閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、溢乳、肢端肥大、庫(kù)欣綜合征、性欲障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等）745例；頭痛134例；視覺(jué)癥狀（視野缺損，視力障礙）567例。與海綿竇有關(guān)的腦神經(jīng)障礙（主要是Ⅲ、IV、V對(duì)腦神經(jīng)受累所致的眼外肌癱瘓）132例；腦積水41例，顱內(nèi)壓增高37例。所有患者均為原發(fā)病例，術(shù)前均作MRI及其增強(qiáng)掃描和全套內(nèi)分泌激素檢測(cè)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診?；颊咝g(shù)后1周內(nèi)復(fù)查MRI及內(nèi)分泌激素，以后每3個(gè)月復(fù)查一次，共831例病例隨訪超過(guò)1年（主要通過(guò)門診隨訪及電話隨訪）。

1.2 手術(shù)方法 ①經(jīng)蝶手術(shù)（共681例）：采取右側(cè)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路手術(shù)〔2〕，本組主要用于垂體微小腺瘤的治療。②經(jīng)顱手術(shù)（共305例）：采用眉額鎖孔入路或經(jīng)典的“經(jīng)額下入路”（Frazier切口或發(fā)際內(nèi)冠狀切口）顯微外科手術(shù)，腫瘤刮除干凈后，鞍隔大部分切除，本組主要用于向鞍上或鞍旁擴(kuò)展的垂體大或巨腺瘤的治療。部分垂體大或巨腺瘤行經(jīng)蝶或經(jīng)顱手術(shù)大部分切除后再γ-刀治療〔3〕。

1.3 結(jié)果

1.3.1 療效 ①癥狀改善情況：依據(jù)1年后患者癥狀改善情況判定療效。癥狀完全消失者為緩解；部分消失者為改善；癥狀如故者為無(wú)變化；癥狀加重或增加者為加重，治療后死亡者為死亡（緩解率+改善率為有效率；緩解率+改善率+無(wú)病死率為控制率）。見(jiàn)表1。②腫瘤大小變化情況：術(shù)后1年復(fù)查MRI顯示的腫瘤大小變化情況。見(jiàn)表2。

表1 垂體腺瘤治療后癥狀改善情況

表2 MRI顯示垂體腺瘤治療后大小改變情況

1.3.2 術(shù)后鈉代謝紊亂的類型 本組986例垂體腺瘤患者中并發(fā)高鈉血癥207例，發(fā)生率21.0%，其中尿崩癥201例，占97.1%。低鈉血癥112例，發(fā)生率11.4%，其中腦性耗鹽綜合征（CSWS）45例（占40.2%），抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）59例（占52.7%）。這些并發(fā)癥的發(fā)生與腫瘤的大小及鞍外擴(kuò)張情況有關(guān)，腫瘤越大或視丘下部受壓越嚴(yán)重則術(shù)后并發(fā)癥越多且重；還與手術(shù)切除程度及手術(shù)方式密切相關(guān)，同樣大小腫瘤全切比部分切除并發(fā)癥多，經(jīng)顱比經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥多而重，因術(shù)中傷及垂體柄或垂體后葉的可能性大。

2 討論

鈉是細(xì)胞外液中最重要的一種電解質(zhì)成分，其代謝紊亂臨床上往往引起嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。下面就兩種類型的鈉代謝紊亂分別加以闡述。

2.1 高鈉血癥 大多數(shù)是由于中樞性尿崩癥導(dǎo)致的高滲性脫水引起的。嚴(yán)重細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時(shí)，可引發(fā)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡。偶見(jiàn)因脫水而導(dǎo)致靜脈破裂出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.1.1 病因 中樞性尿崩癥的發(fā)生是由于血中抗利尿激素（ADH）濃度不足所致。ADH由下丘腦的視上核和室旁核合成，沿垂體柄內(nèi)的下丘腦垂體束進(jìn)入并貯存于神經(jīng)垂體（垂體后葉），后依機(jī)體需要釋放入血，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的水代謝。垂體柄及垂體后葉分別由垂體上及垂體下動(dòng)脈的分支血管供血，如果手術(shù)直接或間接損傷、術(shù)后血管痙攣或并發(fā)腦梗死及腦出血等因素影響了這些結(jié)構(gòu)和/或其供血血管，都會(huì)導(dǎo)致ADH的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存或釋放障礙，血中ADH濃度不足，促使術(shù)后尿崩癥發(fā)生。

2.1.2 診斷 尿崩癥的診斷主要依據(jù)三點(diǎn)：①多尿：24h尿量超過(guò)2L，多在4L以上，有的可以高達(dá)18L；②高滲性脫水的一系列表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉正?；蜉p度升高；尿比重及尿滲透壓低。臨床上常出現(xiàn)典型的三階段變化：①第一期：術(shù)后1～5d，尿量增加，達(dá)2～6L／d，尿滲透壓低，是手術(shù)致神經(jīng)性休克使ADH釋放急劇減少所致；②第二期：術(shù)后5～7d，尿量突然下降，尿滲透壓升高，其機(jī)理為ADH從受損變性的神經(jīng)元中漏出所致；③第三期：發(fā)生于術(shù)后一周，可持續(xù)數(shù)周或成永久性尿崩癥，尿量達(dá)4～10L/d，甚至可以高達(dá)18L/d，此即認(rèn)為是視丘下部及垂體柄受到嚴(yán)重?fù)p傷，ADH分泌不足所致。只經(jīng)歷第一、二期的尿崩癥稱為一過(guò)性尿崩，共167例，占83.1%；而持續(xù)到第三期或只在第三期出現(xiàn)的尿崩癥稱為持久性尿崩，共34例，占16.9%。一過(guò)性尿崩的發(fā)生多與腫瘤切除減壓后下丘腦、垂體等結(jié)構(gòu)回位過(guò)程中產(chǎn)生的暫時(shí)性功能障礙有關(guān)，為可復(fù)性的；而持久性尿崩癥則是手術(shù)直接損傷或術(shù)后并發(fā)癥間接損傷下丘腦、垂體柄及其供血?jiǎng)用}等因素所致。

2.1.3 預(yù)防 關(guān)鍵在于術(shù)中避免損傷下視丘、垂體柄、垂體后葉及其供血血管等結(jié)構(gòu)。切除腫瘤（特別是垂體柄附近）需輕柔，勿傷及周圍的供血血管。為降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，應(yīng)在切除腫瘤組織后，切除瘤周薄層垂體組織。另外在切除腫瘤后上部分即接近垂體柄及視丘下部時(shí)，通過(guò)監(jiān)測(cè)尿量變化，隨時(shí)調(diào)整手術(shù)操作方法，并對(duì)尿量明顯增加者給予相應(yīng)處理，可明顯降低術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率〔4〕。

2.1.4 治療 術(shù)后尿崩癥多為一過(guò)性，經(jīng)及時(shí)正確的處理后多在1周內(nèi)消失。其治療原則為：①嚴(yán)密觀測(cè)：記錄每小時(shí)尿量及24h總尿量，并查尿比重，每天一次。每日在補(bǔ)液開(kāi)始時(shí)（早上）和補(bǔ)液結(jié)束時(shí)（晚上）測(cè)血電解質(zhì)各1次。②控制尿量：對(duì)于尿量≤5L/d的輕型尿崩癥患者，可鼓勵(lì)多飲水，口服雙氫克尿噻25mg，一日三次，或卡馬西平0.1，一日三次或彌凝片0.1mg，一日二次；對(duì)于尿量＞5L/d的重型尿崩癥患者，則肌注垂體后葉素（長(zhǎng)效）4～6U，每日一次，可依尿量多少適當(dāng)調(diào)整劑量。③糾正水電解質(zhì)紊亂：按高滲性脫水治療原則進(jìn)行，在補(bǔ)液過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。本組病例經(jīng)過(guò)積極處理，34例持久性尿崩中有32例在一個(gè)月內(nèi)多尿癥狀消失，只有2例治療時(shí)間超過(guò)一年才得以緩解。

2.2 低鈉血癥 本組共112例，發(fā)生率11.4%。常見(jiàn)的低鈉血癥分三種類型：①最常見(jiàn)的原因是CSWS；②SIADH；③伴有細(xì)胞外液增多的低鈉血癥，多與治療方法不當(dāng)有關(guān)?，F(xiàn)就垂體腺瘤患者術(shù)后最常發(fā)生的CSWS及SIADH敘述如下。

2.2.1 CSWS 診斷CSWS共45例，占低鈉血癥的40.2%。許多學(xué)者認(rèn)為系手術(shù)導(dǎo)致下丘腦遭受直接或間接損傷及術(shù)后并發(fā)腦水腫等引起心房利鈉多肽（ANP）大量釋放所致〔5〕。以上作用的結(jié)果造成低滲性脫水，形成以血鈉低、尿鈉高，血容量低、血氮質(zhì)潴留為特征的綜合征。這樣的結(jié)果是細(xì)胞外液及組織液進(jìn)一步減少，而細(xì)胞內(nèi)液則增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克傾向（如靜脈塌陷，動(dòng)脈血壓降低，脈搏細(xì)速等）及脫水外貌（如皮膚彈性喪失，眼窩凹陷等），此類患者一般還伴有厭水及厭食。

臨床檢驗(yàn)上可發(fā)現(xiàn)，血鈉＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，且尿量多，比重正常，而尿鈉＞25mmol/L。

預(yù)防上注意切除突向后上方腫瘤時(shí)勿傷及下丘腦，對(duì)于腫瘤較大，而三腦室前視丘下部明顯受壓者，可大部分切除腫瘤充分減壓，緊貼下丘腦的殘瘤術(shù)后用γ-刀治療，以免強(qiáng)行分離腫瘤時(shí)傷及視丘下部引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

根據(jù)低滲性脫水的治療原則進(jìn)行處理。主要是維持水、電解質(zhì)平衡，維持血容量在正常水平。脫水輕者，以補(bǔ)等滲鹽水為主，可口服補(bǔ)鹽或生理鹽水1 000mL靜滴，每天一次，持續(xù)3～7d；脫水重者需迅速擴(kuò)容，糾正休克。首先補(bǔ)充高滲鹽水，后適量補(bǔ)充膠體。當(dāng)血鈉≤120mmol/L，時(shí)，先1h內(nèi)給3%高滲鈉200mL置入生理鹽水300mL中靜滴，之后按計(jì)算劑量一半補(bǔ)充，余下的量于24h內(nèi)分2～3次補(bǔ)入，注意補(bǔ)鈉不能過(guò)快，按每小時(shí)不超過(guò)0.7mmol/L的速度補(bǔ)鈉為宜。否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要為滲透性脫髓鞘作用，以橋腦部損害為最主要，稱之為橋腦中央髓鞘溶解現(xiàn)象。當(dāng)患者伴有多尿時(shí)，先靜脈補(bǔ)高張鈉（3%的高滲鹽水）或口服補(bǔ)鹽后再用抗利尿激素，尿量＞5000mL/24h時(shí)利用垂體后葉素或彌凝控制尿量，以免相反引起醫(yī)源性SIADH使血鈉更低。經(jīng)及時(shí)治療，CSWS多在一周內(nèi)消失，本組45例中僅5例較頑固的CSWS大約兩周左右才得以糾正。

2.2.2 SIADH 本組共59例，占低鈉血癥的52.7%。其病因與CSWS相似，主要與下丘腦遭受直接或間接損傷或術(shù)后并發(fā)腦水腫等有關(guān)。臨床表現(xiàn)亦與CSWS相似，與血清鈉濃度密切相關(guān)，常于術(shù)后5～7d出現(xiàn)癥狀，患者出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐，易激動(dòng)。癥狀加重甚至昏迷，可伴有顱內(nèi)壓升高。其臨床診斷依據(jù)為：①血清鈉低。一般≤130mmol／L；血滲透壓下降，一般≤280mmol／L；尿鈉高，一般≥20mmol／L；尿滲透壓高，一般高于血滲透壓。尿液在給予水負(fù)荷后仍無(wú)法達(dá)到最大程度稀釋。②給予液體負(fù)荷（包括注射生理鹽水）后低鈉血癥繼續(xù)加劇，限制攝水可改善低鈉血癥〔6〕。③血肌酐、尿素氮水平正常或偏低，GFR正常。應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，對(duì)于嚴(yán)重患者可聯(lián)合應(yīng)用速尿和高張或等張氯化鈉溶液。

另外8例低鈉血癥與患者持續(xù)嘔吐、治療不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，明確病因后很快即得以糾正。

有45例患者病程中出現(xiàn)交替性高鈉血癥或低鈉血癥，多見(jiàn)于侵犯鞍上的巨大垂體腺瘤術(shù)后，其與視丘下結(jié)構(gòu)，垂體柄受損嚴(yán)重相關(guān)〔7〕。臨床處理應(yīng)定時(shí)檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)視具體情況妥善用藥。

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A Clinical Analysis of Natrium Metabolism Turbulence after Operation for Pituitary Adenomas.

DUAN Yuanzhou，CHEN Yirong，LI Wenming
（Neurosurgery Department,Dali Teaching Hospital,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the reasonable and effective preventative measure and therapeutical methods in the treatment of natrium metabolism turbulence after the operation for pituitary adenomas.Methods:After operation,the natrium metabolism turbulence occurring in the 986 cases of pituitary adenomas from March,2000 to April,2005 was reviewed retrospectively to evaluate complications.Results:Hypernatrema occurred in 207 cases（21.0%）,of which 201 suffering from diabetes insipidus syndrome（97.1%）.Hyponatrema occurred in 112 cases（11.4%）,of which 45 suffering from Cerebral Salt Wasting Syndrome（40.2%）. Syndrome of lnappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone（SIADH）occurred in 59 cases（52.7%）.Conclusion：On one hand,to reduce the occurrence rate of natrium metabolism turbulence after operation for pituitary adenomas,we must avoid damaging their hypothalamus,hypophysis and blood vessel;on the other hand,for the natrium metabolism turbulence had happened,we must definitize their diagnosis and take effective therapeutical methods in time.Most of such complications can be cured in a short term.

pituitaryb adenoma;diabetes insipidus syndrome;hypernatrema;hyponatrema;Cerebral Salt Wasting Syndrome

R584［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2010）02-0040-03

2009-06-28

2009-09-22

段元周，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）