周夢琦，顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，南京 210001；2.南京市中醫(yī)院心血管病科，南京 210001）

冠心病是目前危害人類生命健康的重要疾病之一，根據(jù)2017年我國發(fā)布的心血管病報告，推算我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中冠心病1 100 萬，心血管病死亡占居民疾病死亡構成40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病。今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。近年來，明確的冠心病危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙習慣、年齡和家族病史等。居高不下的冠心病死亡率使得尋找新的冠心病危險因素及預測因子顯得尤為迫切。早在上世紀六十年代，Mayer[1]觀察了66 名冠心病患者和68 名健康人群的紅細胞比容，認為紅細胞比容作為血黏度指標之一，提示血黏度的增高這種血液動力學因素可能是冠心病臨床癥狀發(fā)展的原因，較早地觀察了紅細胞比容與冠心病之間的關系。此后，關于紅細胞比容與冠心病的相關性逐步引起關注，相關研究文獻也多有報道，但目前尚未達成統(tǒng)一認識。現(xiàn)就紅細胞比容與冠心病的相關性研究綜述如下。

1 紅細胞比容的概念

紅細胞比容（hematocrit，HCT）又稱紅細胞壓積，是指紅細胞占總血容量的比例，系將一定量的抗凝全血，經(jīng)規(guī)定速度時間離心沉淀，下沉緊壓的紅細胞體積與全血體積之比。紅細胞比容既是氧氣供應的決定因素，也是血液黏度的主要決定因素[2]。在調節(jié)血流中起著重要的作用，正常范圍為男性42%～49%，女性37%～43%。紅細胞比容增多可見于各種原因所致的血液濃縮，如大量嘔吐、腹瀉、失水、大面積燒傷、真性紅細胞增多癥、輕度甲狀腺功能亢進等；紅細胞比容減少見于出血、休克、燒傷、電解質紊亂、各種貧血、嗜鉻細胞瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良、垂體功能低下等。

2 紅細胞比容與冠心病相關性研究

2.1 紅細胞比容與心血管疾病風險的關系 研究者們很早就注意紅細胞比容與心血管疾病的復雜關系。Gotoh 等[3]對日本2 585 名40 歲以上的居民進行了一項長達19年的隨訪，結果顯示，升高和降低的紅細胞比容都與心血管疾病的風險增加有關，心血管疾病風險最低的最佳紅細胞比容，男性約為48%～49%，女性約為42%～43%；Gagnon等[4]也得出了類似的結論，他對5 209 名受訪者進行了34年的隨訪，認為紅細胞比容和心血管疾病之間存在J 形或U 形關系。同時，他提出了紅細胞比容對心血管疾病的影響因不同年齡和性別而不同；Jin 等[5]研究結果卻表明，升高的紅細胞比容水平可能與心血管疾病風險呈正相關，他提出紅細胞比容和心血管危險因素的結合可以實現(xiàn)心血管疾病的早期診斷； Coglianese 等[6]對3 523 名沒有心衰的受訪者進行了長達20年的前瞻性隨訪，心衰的風險隨紅細胞比容的增長而增大，從而得出結論，更高水平的紅細胞比容，即使在正常范圍內，也會增加心衰的風險。

2.2 紅細胞比容與冠心病的關系 近年來，越來越多的研究顯示，紅細胞比容的水平與冠心病的發(fā)生呈正相關，并由此提出紅細胞比容的升高是冠心病的危險因素之一。Wannamethee 等[7]的研究認為紅細胞比容水平≥46.0%時，缺血性心臟病事件的風險增加約30%左右；Toss 等[8]對417 099 名瑞典青年男子進行了為期36年的隨訪，結果顯示紅細胞比容≥49%的人患心肌梗死的風險比≤44%的人增加了1.4 倍。并提出紅細胞比容可能有助于對年輕人的未來的風險評估；Kunnas 等[9]同樣認為紅細胞比容可以作為冠心病的危險因素之一加以監(jiān)測，他對670 名55 歲男性進行了一項持續(xù)時間為28年的跟蹤調查，結果顯示在調整冠脈危險因素后，紅細胞比容≥50%的男性死于冠心病的風險是紅細胞比容＜50%的男性的1.8 倍，由此提出，紅細胞比容水平≥50%對于芬蘭55 歲以上的男性來說，是需額外注意的冠心病危險因素；Sorlie等[10]對 2 555 名農(nóng)村和6 151 名城市男性進行了為期8年的前瞻性流行病學研究，數(shù)據(jù)顯示，與低紅細胞比容組（紅細胞比容≤42%）相比，高紅細胞比容組（紅細胞比容≥49%）的心肌梗死、冠狀動脈功能不全或冠心病死亡率均增加一倍以上，故認為紅細胞比容的升高是導致冠心病死亡率和發(fā)病率升高的獨立危險因素；Goubali 等[11]的研究對象為年齡在30 ～70 歲成年人，其中包括2 033 名男性和868 名女性，共計2 901 人，結果顯示：與紅細胞比容值較低的女性相比，具有高紅細胞比容值的女性患冠心病的概率更高。

然而，也有很多的研究表明紅細胞比容的水平與冠心病的發(fā)生呈負相關。楊倩倩等[12]使用冠狀動脈SYNTAX 評分來判定冠脈病變的嚴重程度，從而一定程度上反映出冠心病的嚴重程度，其研究結果顯示紅細胞比容與冠狀動脈SYNTAX 評分呈負相關，即老年冠心病患者紅細胞比容越低，冠狀動脈病變越嚴重；Kenyeres 等[13]研究了紅細胞比容與全血黏度（Hct / BV）比率的預測能力，以評估冠心病的死亡風險，認為低Hct / BV 比率可能是冠心病死亡的危險因素。

當然，也有研究者認為紅細胞比容與冠心病之間的關系是非線性的，可能呈U 形或J 形相關，或者因患者性別、年齡等因素而有所不同。陳繼升等[14]以HCT 的四等分計算冠狀動脈評分（Gensini 積分）的均值。結果顯示， 當紅細胞比容明顯下降或增加，冠狀動脈Gensini 積分均增加，呈“U” 形曲線，故紅細胞比容過低或過高可能預示冠狀動脈病變程度嚴重；Pual 等[15]研究結果表明，在男性中紅細胞比容與心血管病全因死亡率存在“J”形關系，而女性中紅細胞比容與心血管病全因死亡率的關系并不明顯；Brown 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，高紅細胞比容水平對65 歲以下女性冠心病患者死亡率的影響較強，而男性紅細胞比容水平與冠心病死亡率的關聯(lián)不大。

另外，也有少量實驗室研究可以佐證紅細胞比容與冠心病之間的關系。Walton 等[17]的實驗中,當以動脈剪切速率將人全血灌注于膠原上時，與對照組相比，紅細胞比容較高的小鼠形成血栓的速度更快，故認為維持正常的紅細胞比容可以降低人體動脈血栓形成的風險；Stucker 等[18]對離體工作兔心臟進行了10 min的全局缺血，并且用2種不同量的紅細胞比容再灌注。當用50%紅細胞比容進行再灌注時，4 個心臟中的主動脈血流均未能恢復。當用30%紅細胞比容進行再灌注時，所有心臟迅速恢復，20 min 后達到缺血前心輸出量。且再灌注后20 min 的心輸出量和冠脈血量與缺血前的比值，低紅細胞比容組的比值均高于高紅細胞比容組，故認為當心臟用30%紅細胞比容再灌注時，缺血后心臟性能的恢復更好。

認為紅細胞比容與冠心病無關的研究[19-21]也有不少。樣本量較大的是Lowe 等[22]的實驗，研究了2 026名心肌梗死后第2 個月至第60 個月的患者的紅細胞比容，數(shù)據(jù)顯示紅細胞比容與冠狀動脈復發(fā)無明顯相關性；Madjid 等[23]認為雖然對不同人群的研究顯示出紅細胞比容增加與冠心病風險增加之間存在一定的關聯(lián)，但觀察到的風險比率一般很低，單憑紅細胞比容對冠心病預測價值尚不清楚。

2.3 紅細胞比容與冠心病的相關性機制 關于紅細胞比容與冠心病的相關性機制，目前尚未達成統(tǒng)一認識，Walton 等[17]認為升高的紅細胞比容可增加血小板沉積和血栓生長的速率，導致了冠心病的發(fā)生；Gagnon 等[5]認為，紅細胞比容的增加能提高全血黏度，從而提高外周阻力，減少了心排血量，減少冠脈血流灌注。研究[24]顯示，吸煙會明顯升高紅細胞比容的水平，故紅細胞比容水平只是吸煙這一危險因素對于冠心病的影響的表現(xiàn)之一。

2.4 紅細胞比容與心血管系統(tǒng)疾病的中醫(yī)研究 中醫(yī)學目前對于紅細胞比容和胸痹的研究較少。但很多研究顯示，中藥可以降低紅細胞比容，從而降低血黏度以及血栓形成的風險。馬仙紅等[25]觀察了銀杏達莫注射液與丹參川芎嗪對于老年急性心肌梗死患者的紅細胞比容等指標，結果顯示銀杏達莫注射液在抑制血小板聚集、降低紅細胞壓積方面作用較強。時欽等[26]系統(tǒng)評價了紅花黃色素對于急性腦梗死患者血流動力學指標的改善作用，結果顯示紅花黃色素可以明顯降低紅細胞壓積,糾正血液高黏狀態(tài)。汪永鋒等[27]的實驗表明杞菊首烏飲可明顯降低大鼠的紅細胞比容，從而改善血流動力學。潘素靜等[28]通過測定大鼠的紅細胞比容等指標評價常用活血中藥的療效，實驗顯示丹參及桃仁油可以顯著降低大鼠的紅細胞比容，減少血栓形成的風險。

3 小結

綜上所述，近50年來紅細胞比容與冠心病的關系已得到國內外學者的重視。兩者之間的相關性是否確切存在、相關性的具體表現(xiàn)和機制等尚不明確，目前并未形成公認的學說。同時，我們關注到，近期的相關研究文獻較少，研究進展似乎不夠活躍。筆者查閱的文獻中，所報道的研究還存在如實驗設計不夠嚴謹、統(tǒng)計學方法欠缺、樣本量小、隨訪時間短以及患者易失訪等問題，造成部分結果偏倚。筆者認為，今后的研究工作期待從如下幾個方面展開：1）實驗設計方面，目前關于紅細胞比容和冠心病的相關性研究中，許多研究者采用的是病例對照研究，由于病例對照研究具有回顧性的特點，即研究組的納入條件之一是確診為冠心病的患者，由此得出紅細胞比容可以作為冠心病的預測因子這一結論，邏輯上不夠嚴謹。應加入預后性研究或進一步開展大樣本且隨訪時間較長的前瞻性隊列研究，才能為評估紅細胞比容對冠心病的預測能力提供更加科學、客觀的依據(jù)；同時，病例對照研究中所納入的研究組患者，其冠心病傳統(tǒng)危險因素（如吸煙、血脂水平、高血糖、高血壓、年齡、家族史等）均高于普通人群，這種研究對象的選擇易造成研究結果偏倚；2）病例對照研究中，可以進一步對所納入研究組的冠心病患者進行臨床分型，以觀察紅細胞比容的水平與冠心病的不同臨床類型的關系；3）統(tǒng)計學方法方面，由于冠心病的發(fā)生和發(fā)展受到如年齡、性別、血脂異常、血糖水平、吸煙習慣等多個危險因素共同影響作用，且隨著樣本量的擴大，基線可比性可能有所下降，故在使用多因素Logistic 回歸分析時，應對除紅細胞比容以外的其余自變量進行校正，以消除其他危險因素對冠心病的影響，減少結果偏倚。4）與中醫(yī)體質、中醫(yī)證型、中醫(yī)藥干預等有關的中醫(yī)及中西醫(yī)結合研究少有報道，有待我們更好地思考、設計、實施。