宋 齡，楊 濱*，王秀麗，金 雪，馬超超

（1.吉林大學大學第一醫(yī)院心血管診療中心，長春 130021；2.吉林大學口腔醫(yī)院VIP 診室，長春 130021）

2014年，李玉樂等[1]采用文獻計量學方法對2009-2014年國內(nèi)正式發(fā)表的168 篇分級護理相關(guān)文獻進行研究分析，發(fā)現(xiàn)熱點集中在分級護理在臨床工作中的應(yīng)用及存在的問題。王顯柏等[2]研究發(fā)現(xiàn)分級護理實施中存在的主要問題為護理級別決策主體不一，缺乏醫(yī)生和護士之間的合作。同時文獻調(diào)查顯示約90%的護理人員反映護理級別與患者實際護理需求不一致[3]。分析原因，分級護理行業(yè)標準明確指出，應(yīng)依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。病情需要醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實驗室相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷，而自理能力需要護士根據(jù)Barthel 指數(shù)評分進行打分，醫(yī)護關(guān)注重點不同導致判斷不同，往往不能兼顧病情及自理能力，造成護士掌握不到護理重點，可能不顧患者的基本病情，盲目執(zhí)行分級護理的醫(yī)囑。醫(yī)療與護理是相輔相成密不可分的兩門學科，因此我科采用適用于心內(nèi)科的?？谱o理分級模式，醫(yī)生與護士共同進行分級護理決策，取得了一定成效，與張雪燕等學者[4]研究結(jié)果相一致?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～9月我院心內(nèi)科普通病房收治或轉(zhuǎn)入的患者126 例，隨機分為對照組和觀察組，各63 例。對照組男41 例，女22 例，平均年齡（54.6±4.2）歲；觀察組男39 例，女24 例平均年齡（53.3±5.1）歲；2組在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入選標準：1）年齡＞18 歲，具備良好的溝通能力；2）認知能力正常，且自愿配合填寫調(diào)查問卷，配合參與研究。排除標準：既往有意識或精神疾病及合并其他急慢性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制的心血管專科疾病病情評估表（見圖1）及改良的Barthel 指數(shù)評分表（見圖2）。心血管專科疾病病情評估表，通過大量查閱文獻初步擬定，并經(jīng)過兩輪專家函詢，最終確定由MEWS 評分量表和心內(nèi)科5 種?？萍膊≡u估量表兩部分組成。改良的Barthel 指數(shù)評分表是在Barthel 指數(shù)評分表的基礎(chǔ)上加入醫(yī)生判斷，由醫(yī)生根據(jù)心血管?？萍膊〔∏樵u估表判斷患者病情，進而決策患者是否可以進行進食、洗澡、修飾（洗臉刷牙刮臉梳頭）、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯共10項內(nèi)容。

圖1 心血管專科疾病病情評估表

圖2 改良的Barthel 指數(shù)評分表

1.2.2 對照組 常規(guī)由醫(yī)生根據(jù)病人病情危重程度及潛在危險因素進行分級護理決策，護士準確根據(jù)Barthel 指數(shù)評分，判斷患者的自理能力等級，評分過程中準確掌握評估流程及注意事項，評估病人實際生活自理能力，護理等級最終由醫(yī)生確定，并以醫(yī)囑形式下達，護士不干預(yù)分級護理制訂，但準確執(zhí)行護理分級醫(yī)囑[5]。

1.2.3 觀察組 實施心內(nèi)科?？谱o理分級模式，主要分四步進行：第一步，患者入科或者轉(zhuǎn)入后，護士第一時間進行評估，評估工具為MEWS 評分及風險評估表，確定患者危重及風險程度，報告醫(yī)生；第二步，醫(yī)生根據(jù)病情并綜合護士報告內(nèi)容，確定自理能力中患者可以進行的活動；第三步，護士根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果可以進行的活動則根據(jù)患者的實際情況進行打分，如果不允許的內(nèi)容直接為0 分；第四步，根據(jù)自理能力總分確定護理等級，總分≤40 分為重度依賴，醫(yī)囑為一級護理，40 ＜總分≤60 分為中度依賴，醫(yī)囑為二級護理，60 ＜總分＜100 分為輕度依賴，醫(yī)囑為二級護理或者三級護理，總分100 分為無需依賴，醫(yī)囑為三級護理，同時醫(yī)護聯(lián)合查房再次確認護理級別。具體工作流程如下（見圖3）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組死亡率、搶救成功率、護理分級準確率、平均住院日比較 見表1。

2.2 2組不良事件發(fā)生率比較 見表2。

2.3 2組各階段護理滿意度評分比較 見表3。

圖3 工作流程

表1 2組死亡率、搶救成功率、護理分級準確率、平均住院日比較（n = 63）

表2 2組不良事件發(fā)生率比較（n = 63） 例

表3 2組各階段護理滿意度評分比較（n = 63） 分

3 討論

3.1 護士參與護理分級制定可提高護理質(zhì)量 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》明確指出[6]，護理管理的側(cè)重點依然是提高臨床護士工作生產(chǎn)力，提高工作效率。護士作為護理行為的主要實施者，準確掌握護理分級標準，有助于提高其工作能力、提升醫(yī)院護士綜合素質(zhì)及護理服務(wù)質(zhì)量[7]，更好的為患者服務(wù)。研究表明[8]傳統(tǒng)臨床護理等級的制定與分級護理醫(yī)囑總體符合率僅為82.52%，在準確性方面還有待進一步提高。本研究中由護士參與護理分級的制定，進一步明確護理人員在分級護理中的角色和地位，體現(xiàn)了護理人員的價值，調(diào)動主觀積極性，提供以病人為中心的個性化護理，避免由醫(yī)生主導的護理等級偏差，提高護理等級的準確率，使患者受到更精準的護理服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)[9]。

3.2 細化、量化病情評估使分級護理有保障 目前在我國，臨床上的護理等級醫(yī)囑均是由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重程度下達，由護士執(zhí)行。這種方式受醫(yī)生主觀因素影響較大，使得對患者護理級別的確定缺乏統(tǒng)一的標準，導致護理等級因人而異，嚴重影響患者對護理的需求，導致患者的滿意度低，進而影響護理質(zhì)量[10]。心內(nèi)科患者疾病相對特殊，病種復雜，病情隱匿，對醫(yī)生提出更高要求，引入自制的心血管專科疾病評估量表，使醫(yī)生評估有據(jù)可依，有理可循，避免新入職醫(yī)生對患者病情評估不準確，使醫(yī)生根據(jù)患者疾病的特異性，準確評估病情變化，下達分級護理醫(yī)囑。

3.3 醫(yī)護共同參與使患者得到精準護理 ?？谱o理分級模式保障給予患者合理及時的護理，在最短時間內(nèi)制定護理對策并實施護理措施，滿足患者的實際需要，使患者得到相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以及最佳的醫(yī)療效果。本研究調(diào)查顯示，患者死亡率由4.76%降至1.59%，搶救成功率由79.37%升至95.23%，平均住院時間由（7.81±1.69）d 縮短至（6.63±1.79）d，不良事件發(fā)生率也均下降，患者滿意度雖隨出院時間延長下降但仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明心內(nèi)科實施?？谱o理分級模式可以及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，準確針對患者存在的所有問題及時采取防范措施減少護理不良事件的發(fā)生，可降低患者死亡率、不良事件發(fā)生率，提高患者搶救成功率，進而縮短平均住院時間，提高患者滿意度。

4 小結(jié)

醫(yī)生病情評估主觀性強，缺乏客觀標準，Barthel指數(shù)評分無法與患者病情相結(jié)合，造成醫(yī)護間對護理級別的認識和判定標準存在差異，導致確定的護理級別與患者的實際需求不一致。針對問題，醫(yī)護共同探討，構(gòu)建專科護理分級模式，該模式是護理分級制度實施的基石，與專科疾病特色相結(jié)合，在運行過程中不斷完善流程及標準，達到質(zhì)量的持續(xù)改進。心內(nèi)科專科護理分級模式以病人為中心，將醫(yī)生對病情的評估和護士對患者自理能力評價相結(jié)合，新增心血管病情評估表，改良Barthel 指數(shù)評分，優(yōu)化評估流程，量化評估標準，為患者確定更精準的護理等級，提供更精細化的護理措施，達到減少并發(fā)癥，縮短住院時間，提高搶救成功率，降低死亡率，促進醫(yī)護合作的目的。