楊邦翠,張素珍,何秀蓮,謝鳳春,張小華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院,四川 南充 637000)

輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床上大多數(shù)由婦產(chǎn)科手術(shù)中損傷輸尿管所致,幾乎75%的生殖泌尿道瘺或 90%輸尿管手術(shù)損傷發(fā)生于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)[1]。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的廣泛開展,輸尿管陰道瘺的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。自 2002至 2009年 6月我院共收治院內(nèi)和院外腹腔鏡子宮切除術(shù)所致輸尿管陰道瘺 21例,分別采用輸尿管支架置入或輸尿管膀胱再吻合術(shù)治療,并加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理,療效滿意,報(bào)告如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料:本組病例 21例,患者年齡 25-56歲,平均 42.5歲;其中子宮全切除術(shù) 13例、子宮全切除 +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 6例、廣泛性子宮切除 +雙側(cè)附件切除 +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 2例;發(fā)生于右側(cè) 11例,左側(cè) 8例,雙側(cè) 2例;出現(xiàn)陰道漏尿時(shí)間為術(shù)后 1-22天,平均 11.5天;B超檢查提示患側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張、輕到中度腎積水;20例靜脈腎盂造影(IVP)提示輸尿管擴(kuò)張,輸尿管下段造影劑外溢;膀胱鏡檢查顯示膀胱內(nèi)無(wú)瘺口,膀胱內(nèi)美藍(lán)試驗(yàn)檢查為陰性;經(jīng)尿道輸尿管鏡或經(jīng)膀胱鏡成功置入雙 J管 6例,行輸尿管膀胱再吻合術(shù) 15例。

1.2 處理方法:所有病例明確診斷后采取以下方法進(jìn)行處理:(1)即時(shí)經(jīng)膀胱鏡放置雙 J管,2例放置成功,同時(shí)保留導(dǎo)尿管 2周,3-6月后無(wú)陰道漏尿拔除雙 J管;(2)經(jīng)膀胱鏡置管失敗立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲,沿斑馬導(dǎo)絲置入雙 J管,4例置管成功,同時(shí)保留導(dǎo)尿管 2周,3-6月后無(wú)陰道漏尿拔除雙 J管;(3)早期手術(shù):經(jīng)膀胱鏡置管或經(jīng)輸尿管鏡置管失敗的 16例采用經(jīng)腹膜外或經(jīng)腹腔輸尿管膀胱再吻合術(shù),輸尿管內(nèi)置雙 J管,術(shù)后 2-3月拔除雙 J管;(4)對(duì)于全身或局部情況較差及術(shù)后復(fù)發(fā)患者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺后 3月再行膀胱肌瓣輸尿管吻合術(shù)。(5)術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、術(shù)中積極配合手術(shù)、術(shù)后注重各種管道的護(hù)理。

2 結(jié) 果

21例患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間 6-48個(gè)月。6例行經(jīng)內(nèi)窺鏡支架管置入患者中有 3例分別于術(shù)后 2-4年出現(xiàn)輸尿管下段狹窄行輸尿管膀胱再吻合術(shù)治愈;15例行輸尿管膀胱再吻合術(shù)患者中有 14例拔除支架管后無(wú)陰道漏尿,于術(shù)后 6-12個(gè)月復(fù)查 B超、IVP提示腎積水消失,輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張;1例患者行輸尿管膀胱再植術(shù)后 2月拔除輸尿管支架管后再次出現(xiàn)輸尿管陰道瘺,行經(jīng)皮腎穿刺腎造瘺后 3月再行膀胱肌瓣輸尿管吻合術(shù)治愈,21例患者有 17例一次治愈,一次治愈率 80.95%,4例經(jīng)再次手術(shù)治愈,總治愈率 100%。

3 討 論

3.1 輸尿管陰道瘺是子宮切除術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,多數(shù)學(xué)者主張一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)修復(fù),其原因?yàn)?(1)延遲手術(shù)存在輸尿管梗阻極易導(dǎo)致輸尿管狹窄,并進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能喪失的危險(xiǎn),且易繼發(fā)感染;(2)患者在等待手術(shù)期間存在心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)增加醫(yī)患糾紛;(3)早期修復(fù)與延遲修復(fù)的手術(shù)成功率相等。目前眾多學(xué)者贊同早期行修復(fù)手術(shù),這樣可避免長(zhǎng)期漏尿,使患者腎功能及早恢復(fù)[2]。從護(hù)理的角度來(lái)看,由于患者長(zhǎng)時(shí)間漏尿生活質(zhì)量下降,造成了極大的心理壓力,同時(shí)又擔(dān)心手術(shù)再次失敗,因此術(shù)前的心理護(hù)理顯得尤為重要;另一方面,由于腹腔鏡子宮切除術(shù)后輸尿管陰道瘺病情復(fù)雜,手術(shù)存在一定的失敗率,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中的配合和術(shù)后的護(hù)理工作。3.2護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 術(shù)前護(hù)理:心理護(hù)理:由于患者病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期尿液淋滴不盡,褲子和被褥長(zhǎng)期潮濕,致局部皮膚濕疹,夜間失眠,對(duì)患者的日常生活影響極大,做好心理疏導(dǎo)具有重要意義。根據(jù)病人的病情和特點(diǎn),采取針對(duì)性的心理護(hù)理,消除恐懼和緊張情緒,重新樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,保持良好的心理狀態(tài)和自我調(diào)節(jié)能力,以最佳的心態(tài)接受治療[3]。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前除要完善各項(xiàng)檢查外,還要進(jìn)行腸道、陰道、皮膚的準(zhǔn)備等,做好與病人及家屬的溝通及告知,使其主動(dòng)配合完成各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。

3.3.2 手術(shù)護(hù)理:術(shù)前訪視:術(shù)前一日由洗手或巡回護(hù)士在熟悉患者病情后訪視患者,充分評(píng)估病人,向患者介紹與疾病相關(guān)的知識(shí)[4]。進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)減輕患者緊張、焦慮、恐懼、抑郁的情緒,使其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)中配合:(1)圍手術(shù)期必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者查對(duì)制度,落實(shí)患者識(shí)別的“三確”、“六核”規(guī)則[5],有效預(yù)防和杜絕手術(shù)差錯(cuò)。(2)巡回護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度[6],熟練掌握各種線路管道的連接方法、各種參數(shù)的調(diào)節(jié)、各種儀器的性能及使用,才能保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中視手術(shù)需要進(jìn)行體位調(diào)整時(shí),應(yīng)及時(shí)與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生溝通[7]。(3)洗手護(hù)士熟悉手術(shù)步驟,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程熟練供給所需器械,主動(dòng)有效配合手術(shù),保證手術(shù)順利完成。

3.3.3 術(shù)后護(hù)理:除常規(guī)護(hù)理外,我們還采取了以下措施:(1)臥位:在生命體征平穩(wěn)后,根據(jù)瘺孔的部位不同而采取相應(yīng)的半坐臥位或臀部墊高臥位,告知病人此體位易于引流,能減少或避免尿液滲入修補(bǔ)處,有利于手術(shù)成功。(2)大量飲水,每天飲水＞2000ml,以達(dá)到?jīng)_洗尿路,防止尿鹽沉積形成結(jié)石[8]。(3)引流管護(hù)理:妥善固定各種引流管,防止受壓、扭曲、成角,翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉,保持其引流通暢,注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色,記錄引流量,發(fā)現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)排尿護(hù)理:拔除引流管后,囑病人勤解小便,開始時(shí),有尿意即排尿,以后每 2小時(shí)排尿一次,逐漸恢復(fù)正常排尿次數(shù),尤其是拔管當(dāng)天值夜班護(hù)士要觀察病人的排尿情況,夜間每 2小時(shí)叫醒病人起床小便,防止尿潴留發(fā)生。(5)出院指導(dǎo)及隨訪:重點(diǎn)指導(dǎo)患者出院后保持生活有規(guī)律,情緒穩(wěn)定;多飲水,勤排尿;術(shù)后 3月內(nèi)不做重體力勞動(dòng);預(yù)防感冒,避免大笑、咳嗽等增加腹壓的活動(dòng)[9];注意飲食調(diào)護(hù),保持大便通暢。術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)禁忌性生活,1-2年內(nèi)避免陰道分娩,以免瘺復(fù)發(fā)。定期隨訪,詳細(xì)記錄隨訪情況,出現(xiàn)異常及時(shí)就診。

總之,輸尿管陰道瘺是腹腔鏡婦科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)于術(shù)前充分預(yù)見(jiàn),術(shù)中加以防范,一經(jīng)確診積極處理,根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化的治療方案及護(hù)理措施。無(wú)論采用何種治療和護(hù)理方案,都應(yīng)以力爭(zhēng)達(dá)到恢復(fù)正常排尿通路及保護(hù)患側(cè)腎臟功能為目的,通過(guò)綜合性的治療和護(hù)理使患者達(dá)到最佳的治療效果。

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