曲大鵬，魏明龍

（赤峰學院 附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

醫(yī)學模擬系統(tǒng)在急診臨床教學中的作用

曲大鵬，魏明龍

（赤峰學院 附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

急診醫(yī)學實踐性強,應(yīng)急性高,在進行搶救和應(yīng)付一些突發(fā)事件時,考慮到學生能力和經(jīng)驗的缺乏以及病人的安全需要,不能讓他們直接接診處置和搶救,理論和實踐難以結(jié)合.在急診臨床實習教學中,使用醫(yī)學模擬系統(tǒng)為臨床急救教學提供了良好的技術(shù)平臺.模擬系統(tǒng)的使用標志著模擬教學改變了書本教學模式，使醫(yī)學教育更為接近現(xiàn)實。使用醫(yī)學模擬系統(tǒng)進行訓練和搶救模擬演習,更能使醫(yī)學生直接參與“搶救工作”,處理“各類問題”,在實踐中增強急救意識和掌握急救能力,能夠顯著提高教學質(zhì)量,促進實習醫(yī)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和實際工作的需要.

急診醫(yī)學；教學；醫(yī)學模擬系統(tǒng)；臨床實習

急診醫(yī)學是一門以綜合醫(yī)學知識為基礎(chǔ)，對急危重癥患者的病情給予及時評估和干預治療，防止其進一步惡化的專門學科.急診醫(yī)學不僅僅與人民的日常生活息息相關(guān)，而且與國家應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件密切相關(guān)[1].因此迫切需要在醫(yī)學生中加強急診醫(yī)學專業(yè)的教育和培訓.傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教育方法是使學生通過觀察和重復教師或高年資醫(yī)生的操作來進行的,存在著一定的缺點和不足,尤其是不適合急診的臨床實習,嚴重地影響了急診醫(yī)學教學質(zhì)量.模擬教學以盡可能貼近臨床真實環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理學的方式進行醫(yī)學教學.應(yīng)用高端模擬系統(tǒng)教學,在急診教學中具有突出的作用.模擬教學倡導利用一切模擬手段創(chuàng)設(shè)出模擬病人、各學科技能訓練考核模擬實驗室、模擬手術(shù)室乃至模擬醫(yī)院等軟硬件條件，作為理論教學和臨床實踐的有效輔助，改變傳統(tǒng)教學及考核的方式，全面提高醫(yī)學生的臨床診斷能力和各項臨床操作能力.

1 目前臨床教學的現(xiàn)狀

1.1 教學資源的短缺已成為醫(yī)學教育最突出的困難

醫(yī)學是一門實踐科學,醫(yī)生的成長要經(jīng)過理論學習、見習、臨床實踐以及畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育等多個階段.隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域化,各級醫(yī)院功能的定位,使得臨床實踐教學資源變得短缺,學生臨床實踐機會大大減少.一些可供診斷教學的患者明顯減少,一些典型體征的教學難以實現(xiàn)[2].近年來，國家教育體制的轉(zhuǎn)變，使我國高等醫(yī)學院校在校學生的數(shù)量不斷增加.雖然醫(yī)學院?；A(chǔ)建設(shè)和教學資源有所改變，但臨床教學環(huán)節(jié)沒有發(fā)生根本性變化，臨床教學基地的規(guī)模和病人的資源沒有增加.因此，滿足臨床教學的病人資源更顯不足，從而導致實習醫(yī)師的臨床技能訓練機會越來越少.

1.2 患者維權(quán)意識加強,有拒絕教學示范的權(quán)利

雖然使學生接觸患者有利于學習和今后的工作,但采用真正的患者做實習“道具”,讓一名沒有經(jīng)過任何培訓的醫(yī)學生接觸患者本身就不利于醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)學倫理的教育[2].在未征得患者及家屬同意的情況下,就讓學生接觸患者,并介入治療,甚至為了教學需要,有些患者還需要接受反復檢查,給患者造成了痛苦和不便.隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》以及《侵權(quán)責任法》的相繼出臺，民眾的法律意識和自我維權(quán)意識逐步提高，患者有拒絕教學示范的權(quán)利，這使得醫(yī)學生的臨床實踐陷入了前所未有的困境.

1.3 醫(yī)德教育相對薄弱

國際醫(yī)學教育專門委員會制定了各國高等醫(yī)學畢業(yè)生應(yīng)具備的“全球最低基本要求”，即:醫(yī)學知識、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德及基本素質(zhì)[3].多年來，在我國的臨床實踐教學中，缺乏職業(yè)價值、態(tài)度、行為及倫理與醫(yī)患溝通技藝的內(nèi)容.

1.4 實踐教學任務(wù)和醫(yī)院質(zhì)量管理指標的矛盾

在國內(nèi),大多數(shù)附屬醫(yī)院實習由學校統(tǒng)一安排,醫(yī)院不能為學生的實踐提供明確的學習目標；而且，臨床醫(yī)生的主要任務(wù)是以盡量少的費用更快、更好地治療患者,爭取患者早日出院.醫(yī)院由于住院天數(shù)、周轉(zhuǎn)率及住院費用等方面的質(zhì)量管理指標的約束,所以在配合教學任務(wù)方面就可能會影響各項指標的完成[2].

2 國內(nèi)外醫(yī)學模擬教學的發(fā)展概況

2.1 從發(fā)展時間先后看:國外的醫(yī)學模擬教育很早就已經(jīng)誕生.雖然到上個世紀80年代中期,一些高端的模擬人只是在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛；但到目前為止,醫(yī)學教育的各個領(lǐng)域都全面啟動了醫(yī)學模擬教育的方式和手段.1997年,英國布里斯托醫(yī)學模擬中心成立,中心引進了目前世界上最為高端的綜合模擬系統(tǒng),通過講座和培訓班的方式吸引了英國乃至歐洲的醫(yī)學專家和醫(yī)學生,尤其是它的重癥監(jiān)護模擬病房頗具特色.在中國,2001年以前,對醫(yī)學模擬教育知之甚少.2003年開始,醫(yī)學模擬教育理念開始為大家熟悉和傳播,同濟大學附屬同濟醫(yī)院舉辦了首屆“現(xiàn)代科技在醫(yī)學模擬教育中的應(yīng)用”國際研討會,盡管推動了其在我國醫(yī)學教育中的應(yīng)用,但醫(yī)學模擬教育在中國的發(fā)展還有一段很長的路要走.

2.2 從醫(yī)學模擬教育載體的應(yīng)用情況看:國外的醫(yī)學模擬教育走到今天,他們的載體已經(jīng)從最初的基礎(chǔ)解剖模型、局部功能訓練模型到了后來的計算機輔助模型,尤其是目前利用的最為前沿的觸覺感知技術(shù)虛擬培訓系統(tǒng)和生理驅(qū)動型綜合模擬系統(tǒng).而在我國,大多數(shù)醫(yī)學院校還固守在局部功能訓練模型，僅少數(shù)知名學府敲開了生理驅(qū)動技術(shù)的大門.

2.3 從醫(yī)學模擬教育運用的方式上看:醫(yī)學模擬教育的運用概括地說是模擬培訓場所的規(guī)劃、建設(shè)和運營.在國外,這種場所已經(jīng)在規(guī)劃、建設(shè)和運營上非常符合醫(yī)學教育層次化、結(jié)構(gòu)化和階段化的發(fā)展規(guī)律,并配備有先進和完備的設(shè)施.但在我國,大多數(shù)醫(yī)學院校還是集中在基礎(chǔ)技能實驗室,如臨床技能中心、基礎(chǔ)護理實驗室等.雖然目前有很多知名院校都建立了模擬中心,但還有許多不是很成熟.

3 醫(yī)學模擬系統(tǒng)在醫(yī)學教育方面的優(yōu)勢

3.1 時間方便性.不用再等到一個病人來了才能進行訓練,用模擬系統(tǒng)進行訓練可以完全按照教師和學生的時間安排.

3.2 不常見或罕見病例的學習.通常很多病例發(fā)病率較低,低年資醫(yī)生更是很難見到,利用模擬系統(tǒng)可訓練處理這種不常見但是可能性質(zhì)嚴重的病例.

3.3 可調(diào)節(jié)性.各種難度和階段訓練可以在模擬系統(tǒng)上進行[4],如基本概念的學習、基本操作的練習、急救練習等.

3.4 無任何風險、允許出錯.使用模擬系統(tǒng)時,學生可以出錯,但對病人無害，因為不會造成不良后果,當出現(xiàn)錯誤會被及時糾正,有利于增強記憶.

3.5 可重復性.學生可以在模擬系統(tǒng)上進行反復的練習,直到掌握為止.

3.6 記錄和回放.訓練過程可以通過各種方式記錄下來,包括攝像或者系統(tǒng)自帶裝置,訓練完成后學生和教師可以一起觀看或檢查記錄,進行討論和評價,有利于發(fā)現(xiàn)優(yōu)點和失誤[4]，方便進行考核.

3.7 過程的可控性.模擬系統(tǒng)可以根據(jù)需要停止、減緩和重新操作[4],完全在學生或者教師的掌握之中.

3.8 團隊協(xié)作能力.對一個病人的治療往往需要一個團隊共同努力來完成,學生可以利用模擬 教學的優(yōu)勢,在高級模擬系統(tǒng)上進行團隊協(xié)作共同治療病人.

4 醫(yī)學模擬教育的發(fā)展趨勢及面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)學作為高風險的行業(yè),涉及到諸多社會倫理道德問題,如同不可能讓一個只學會飛行駕駛理論的人,去開一架承載眾多生命的飛機一樣.因此,醫(yī)療業(yè)與航空業(yè)一樣選擇了模擬與虛擬技術(shù)作為不可或缺的培訓手段[5].當前，醫(yī)學模擬教育的發(fā)展有如下趨勢：

4.1 模擬教育方法的擴展

模擬教育方法的擴展表現(xiàn)為模擬地點多種多樣、標準化病人的使用越來越多、模擬器范圍擴大等.根據(jù)培訓目標不同,可以設(shè)置模擬病房、模擬程序室(配備一些輔助檢查如尿液分析)、模擬重癥護理或復蘇單元、模擬家庭環(huán)境或門診等.各種模型、塑料模擬人、基于計算機的模擬器、任務(wù)訓練器、互動型模擬器以及聲像技術(shù)的使用都非常普遍[6].由于模擬病人或標準化病人在某些方面具有模型模擬不可替代的作用,一些模擬中心越來越多地訓練學生更復雜的交流技能和學習態(tài)度.

4.2 新型教育策略的采用

新型教育策略的采用表現(xiàn)為學習方式的多樣性、結(jié)構(gòu)化的學習方案和多學科團隊協(xié)作.隨著醫(yī)學教育改革的推進和模擬教育的發(fā)展,如何充分利用模擬的優(yōu)勢,采用特定的教學策略,提高教學的有效性,成為醫(yī)學教育者關(guān)注的重點問題.教育者越來越深刻地認識到,成人學習方案需要體現(xiàn)和鼓勵更主動、獨立的學習方式[6].模擬學習的好處是學生可以按自己的步子、靈活地利用自己的時間.因此,模擬學習指導程序的建構(gòu)更注重促進學習方式的多樣化,使理論知識更好地融合到臨床技能和實踐程序中去.為了更好地完成教學目標任務(wù),有些技能中心嘗試著設(shè)計基于問題的程序用于模擬教學,并在橫向和縱向水平上整合各種教學方法,以保證所有的學生掌握同樣的內(nèi)容.

5 結(jié)語

急診醫(yī)學是在瞬間決定病人生死存亡的能動性工作.在急診臨床帶教工作中,要特別注意培養(yǎng)實習醫(yī)生的急救意識和急救能力,在診治和病情觀察上,要求敏捷的思維能力和準確、迅速的判斷與處理能力,在掌握基本技術(shù)操作的基礎(chǔ)上力求做到穩(wěn)、準、快,充分體現(xiàn)“時間就是生命”的急診特色.而學生的急救能力和素質(zhì)水平,必須通過各種實踐鍛煉才能提高.

目前在傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式下,相當部分學生為多分而學習,實際能力低.日本對36所醫(yī)學院六年級3303名醫(yī)學生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%的學生不能完成標準的心肺復蘇,有些學生進行徒手心肺復蘇訓練時,知道采取電除顫治療室顫,但不知道采取同步或非同步,直流或交流電除顫及除顫能量的大小[7].學生進入急診臨床實習時,面對急危重病人和緊張而繁忙的工作環(huán)境,常感慌亂而不知所措.在教學中,通過使用高端模擬系統(tǒng)訓練和搶救模擬演習,使實習醫(yī)生直接參與“搶救工作”,處理“各類問題”,親自操作并使用各種搶救儀器,體驗到類似于真實的經(jīng)歷,將理論和實踐有機結(jié)合,加強理解,增強記憶,一旦臨床實踐中出現(xiàn)這些“情況”會更容易被理解和處理,是培養(yǎng)學生急救意識和急救能力的有效方法.

〔1〕張彧.急診醫(yī)學[M].人民衛(wèi)生出版社，2010.

〔2〕蔡巧玲，胡大一.醫(yī)學模擬技術(shù)在臨床教學中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科學雜志，2006,45,5（357）.

〔3〕韓力軍,張伯禮.醫(yī)學教育臨床基本技能教學的現(xiàn)狀與思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2008（12）.

〔4〕王長遠,秦儉.電腦模擬人在急診心肺復蘇教學中的應(yīng)用[J].實用預防醫(yī)學,2006,13(5).

〔5〕J Crit Care.The history of medical simulation.[2010-04-20].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18538206.

〔6〕蔡春風.基于模擬的醫(yī)學教育發(fā)展歷程與趨勢[J].西北醫(yī)學教育，2007,15,2（224）.

〔7〕俞銳敏,蔣亞斌.高端模擬系統(tǒng)在急診醫(yī)學教學中的作用[J].中國高等醫(yī)學教育 2006（1）：23.

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