盧珊蓉

(潛江市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,湖北 潛江 433124)

慢性咳嗽的原因較多，通常可分兩類：一類為初查X線胸片有明確病變者，如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。不明原因慢性咳嗽通常是指患者咳嗽癥狀持續(xù)8周以上，或反復(fù)發(fā)作性咳嗽，常規(guī)X線檢查陰性，肺通氣功能測定正常，無吸煙史（或停止吸煙4周），也無職業(yè)性有害氣體或粉塵暴露史，經(jīng)常規(guī)抗炎止咳化痰治療效果不佳且病因未明者［1］，在呼吸內(nèi)科門診較為多見。以往無有力診斷依據(jù)，通常誤診為氣管炎、慢性支氣管炎重復(fù)各種不必要的影像學(xué)檢查，大量使用抗菌藥物，不僅增加了患者的痛苦也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近來我們開展支氣管激發(fā)試驗(yàn)，并對23例患者進(jìn)行了檢測，測定患者是否存在氣道高反應(yīng)性，用以確診或排除哮喘，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 慢性咳嗽患者男10例，女13例，年齡23～62歲，平均42歲，病程8周～5年。病例選擇為持續(xù)咳嗽8周以上或反復(fù)發(fā)作性咳嗽，臨床體檢與全胸片等輔助檢查為陰性，不能明確診斷。經(jīng)常規(guī)肺通氣功能檢查FEV1＞70%的患者可行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，行該檢查者1月內(nèi)無呼吸道感染病史。

1.2 檢查方法 采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的Master Screen肺功能儀器進(jìn)行肺通氣功能檢查。受試前12 h停用吸入性β2－受體激動(dòng)劑，受試前24 h停用口服β2－受體激動(dòng)劑，受試前48 h停用抗組胺藥物或色甘酸鈉。

1.3 判斷 標(biāo)準(zhǔn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道反應(yīng)性陽性判斷指標(biāo)：FEV1或PEF下降20%時(shí)，所需組胺累積量＜7.8 μmol/L來判斷［2］。

2 結(jié)果

慢性咳嗽患者23例中，變異型哮喘9例，鼻后滴流5例，嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎5例，胃食管反流性咳嗽4例。

3 討論

在呼吸內(nèi)科，經(jīng)常接觸到大量慢性咳嗽患者，其病因復(fù)雜，一時(shí)難以確診。咳嗽的常見病因有：咳嗽變異型哮喘（CVA）、鼻后滴流綜合（PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃——食管返流性咳嗽（GERC），這些原因占呼吸門診慢性咳嗽比例的70%～85%［1］。其他病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等［1］。仍有10%患者診斷不明確，有報(bào)道經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)確診為CVA患者占受試者的40.2%［2］。CVA是哮喘的一種特殊類型，臨床癥狀不符，發(fā)作是以咳嗽為主要癥狀，常常是哮喘早期的一種表現(xiàn)形式，癥狀不典型，常無明顯的喘息癥狀和體征。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。2）BPT陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率＞20%。3）支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。4）排除其他原因引起的慢性咳嗽［1］，本組9例患者經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素及β2－受體激動(dòng)劑后臨床癥狀顯著改善。CVA患者并不都發(fā)展為典型支氣管哮喘，但有報(bào)道成人CVA患者有超過10%～33%都會(huì)發(fā)展為典型哮喘。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，對這部分患者，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是必要的檢查之一。因此，對于以頑固性咳嗽為主要表現(xiàn)，胸片等常規(guī)檢查陰性，在常規(guī)抗炎止咳化痰治療效果不佳的患者，支氣管激發(fā)試驗(yàn)的檢查可作為排除或確診哮喘的有力證據(jù)，若伴有過敏體質(zhì)或有過敏史、過敏家族史，對刺激性氣味敏感，尤應(yīng)想到行支氣管激發(fā)試驗(yàn)明確診斷，且支氣管激發(fā)試驗(yàn)也可以用于評估患者病情的嚴(yán)重程度，有助于指導(dǎo)用藥。

鼻后滴流綜合征是鼻腔、鼻竇的慢性炎癥狀態(tài)下，炎癥部位產(chǎn)生的膿性分泌物經(jīng)鼻腔倒流，經(jīng)后鼻孔流入咽部。這種膿性分泌物的長期慢性刺激引起上述部位的繼發(fā)性炎癥及相關(guān)癥狀，常引起慢性咳嗽，引起鼻后滴流綜合征的常見疾病為慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性鼻咽炎等。其診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽。2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感。3）有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎等病史。4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。5）經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎為支氣管刺激嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性疾病，其病因不明，可能與粉塵、花粉、毛發(fā)、寄生蟲或某些藥物刺激所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。它是一種可逆性氣流受限和支氣管高反應(yīng)性疾病，主要表現(xiàn)為頻繁咳嗽，影響白天活動(dòng)和夜間睡眠［5］，以類固醇激素治療癥狀可緩解，但易復(fù)發(fā)。

胃食管反流性咳嗽是由于胃十二指腸或食管疾病引起胃液或食物反流，刺激咽部引起咳嗽，其特點(diǎn)是一躺下就咳嗽，與體位有關(guān)，影響睡眠和休息［6］?；颊叱邢到y(tǒng)疾病癥狀如胃痛、胃灼熱、反酸、噯氣、惡心嘔吐等癥狀以外，還有咳嗽、聲音嘶啞等癥狀，其治療包括改變飲食及睡眠習(xí)慣、治療胃腸及食管疾病、增強(qiáng)胃動(dòng)力和對咳嗽較重者予以止咳藥等對癥治療。

總之，不明原因的慢性咳嗽較常見。為明確診斷，以便治療，支氣管激發(fā)試驗(yàn)可作為一種常規(guī)檢查方法。該方法操作簡便，相對安全，是支氣管哮喘必不可少的檢查方法之一，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，需備氧氣、β2－腎上腺素吸入劑和糖皮質(zhì)激素，以便應(yīng)急之用。

［1］中華會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

［2］蔡柏薔.呼吸內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：410-436.

［3］ 李明華，殷凱生，蔡映云.哮喘病學(xué)［M］.第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：829-832.

［4］張文革.鼻后滴流綜合征的特點(diǎn)及治療［J］.臨床肺科雜志，2008，13（6）：421-422.

［5］苗華軍，李懷臣.嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎發(fā)病機(jī)制中過敏原作用的探討［J］.山東醫(yī)藥，2007，49（26）：13-14.

［6］ 程衛(wèi)軍，王苒.胃食管反流性咳嗽50例分析［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18（2）：71-72.