趙衛(wèi)中,張 翎

(1.華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,湖北武漢；2.通城縣人民醫(yī)院泌尿外科)

我院泌尿外科 2004年 1月至 2009年 1月期間共收治腎結(jié)核病人 135例,現(xiàn)分析這些完整病案資料,旨在總結(jié)腎結(jié)核主要臨床表現(xiàn)及探討其診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腎結(jié)核 135例,男 79例,女 56例；年齡22～68歲,平均 48歲。病程 6～248個(gè)月,平均27個(gè)月。單側(cè)腎結(jié)核 108例,雙側(cè)腎結(jié)核 27例,一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水 40例,伴肺結(jié)核 30例,膀胱結(jié)核 14例,附睪結(jié)核 3例,腰椎結(jié)核 2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

尿頻 82例(60.7%),血尿 71例(52.7%),尿痛 67例(49.6%),低熱盜汗 27例(20.0%),輕度腰脹痛 17例(12.5%),消瘦 9例(6.7%),15例(11.1%)無(wú)任何不適。

1.3 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:135例行尿常規(guī)檢查,膿尿 103例(76.3%),血尿 76例(56.3%),尿蛋白 69例(2.0%),90例血沉檢查中陽(yáng)性 63例(70.0%),130例抗酸染色檢測(cè)中陽(yáng)性 26例(19.3%),77例結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性 39例(50.6%),普通細(xì)菌培養(yǎng)75例中陽(yáng)性 30例(40.0%)。

B超檢查 135例,示腎積水 86例,腎膿腫 32例,結(jié)石 27例；CT檢查 96例,78例明確診斷腎結(jié)核；膀胱鏡檢查 27例,10例發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié),7例三角區(qū)充血明顯,3例膀胱潰瘍,4例找不到患側(cè)輸尿管開(kāi)口。

1.4 治療方法

開(kāi)始 2個(gè)月采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺聯(lián)用,后 4個(gè)月采用異煙肼及利福平聯(lián)用；抗結(jié)核2月后療效欠佳或 IVP、CT示患腎嚴(yán)重破壞、喪失功能時(shí)行手術(shù)治療。方法有腎造瘺術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎及部分輸尿管切除術(shù)等。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療 9個(gè)月至 1年。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)治療后,臨床癥狀消失、尿抗酸桿菌檢查陰性,靜脈腎盂造影無(wú)異常。

3 討 論

尿頻、尿急、肉眼或鏡下血尿仍是腎結(jié)核的主要臨床癥狀,但癥狀不典型腎結(jié)核明顯增加。尿常規(guī)紅、白細(xì)胞增多,以及反復(fù)發(fā)生的尿頻、抗菌藥物治療不理想者,應(yīng)考慮泌尿系結(jié)核的可能,進(jìn)一步排查。

診斷泌尿系結(jié)核的重要指標(biāo)是尿中查出結(jié)核桿菌。但 TB菌的培養(yǎng)周期長(zhǎng)、不易生長(zhǎng)、成功率低,因此 TB菌培養(yǎng)方法在臨床診斷方面的應(yīng)用價(jià)值受到很大限制。24h尿沉渣涂片抗酸染色找結(jié)核桿菌法易受非結(jié)核桿菌的其它抗酸染色陽(yáng)性桿菌污染呈假陽(yáng)等問(wèn)題,檢測(cè)的陽(yáng)性率和特異都不能滿足臨床的要求。

超聲經(jīng)常將腎結(jié)核誤診為腎積水,本組有 86例初診為腎積水,因兩者均可見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張,其內(nèi)為透聲較差的無(wú)回聲區(qū),但腎結(jié)核時(shí)腎盂腎盞可分界不清,腎盂壁增厚,回聲增強(qiáng),其內(nèi)有云霧樣點(diǎn)狀低回聲區(qū),腎內(nèi)局部可見(jiàn)不規(guī)則的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；腎結(jié)核膿腎時(shí)無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)低回聲光點(diǎn)沉渣的分層平面。腎結(jié)核鈣化有時(shí)易與腎結(jié)石相混淆,前者強(qiáng)回聲多不均勻,部分鈣化灶呈斑片狀,邊界不清,且多位于皮質(zhì)。以上特點(diǎn)有助于鑒別。

CT檢查能清楚顯示整個(gè)腎臟的橫斷面圖像,及腎實(shí)質(zhì)腎盂腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu),且有很高的分辨率。腎結(jié)核早期腎變化不明顯,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)略低密度結(jié)節(jié),邊緣模糊,呈蟲(chóng)蝕樣改變,增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化；進(jìn)展期腎外形增大或縮小,實(shí)質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度影,圍繞腎盂呈花瓣樣排列,腎實(shí)質(zhì)變薄,腎盂腎盞不對(duì)稱性擴(kuò)張積水,腎盂輸尿管壁增厚,輸尿管有僵硬感,病灶邊緣可見(jiàn)點(diǎn)線、蛋殼狀及不規(guī)則開(kāi)鈣化影。增強(qiáng)掃描灶內(nèi)無(wú)明顯強(qiáng)化,邊緣呈輕至中度強(qiáng)化,結(jié)核晚期腎外形明顯縮小,腎實(shí)質(zhì)明顯萎縮。

膀胱鏡檢查意義重大,在有尿路刺激征患者中診斷率高；癥狀不典型患者,膀胱亦可出現(xiàn)結(jié)核改變,但陽(yáng)性率較低；“腎自截”患者如果目前無(wú)尿路刺激癥狀,膀胱可出現(xiàn)正常表現(xiàn)。

腎結(jié)核發(fā)病率近年有明顯回升趨勢(shì),且臨床表現(xiàn)不典型病例顯著增加。在結(jié)核高發(fā)區(qū),我們認(rèn)為泌尿系結(jié)核的診斷應(yīng)綜合病史、影像學(xué)檢查、病原學(xué)診斷等多種方法。有尿路刺激癥狀或尿常規(guī)異常者,一般抗生素治療無(wú)效,或癥狀反復(fù)發(fā)作者,均應(yīng)接受尿常規(guī)、尿沉渣抗酸染色、結(jié)核抗體等檢查,大部分病例可以診斷；必要時(shí)行 CT、膀胱鏡檢,可進(jìn)一步明確診斷。多種檢查手段聯(lián)合應(yīng)用,可明顯提高診斷水平。